Změny hodnot u těhotenské cukrovky: diagnostika, cíle a význam glykémie

Změny hodnot u těhotenské cukrovky se nejčastěji sledují pomocí glykémie nalačno, hodnoty po jídle a výsledků orálního glukózového tolerančního testu (oGTT). Těhotenská cukrovka je porucha metabolismu glukózy různého stupně závažnosti, která se poprvé projeví během těhotenství a obvykle spontánně ustoupí během šestinedělí.

O těhotenské cukrovce rozhodují především laboratorní hodnoty, protože většina žen nepociťuje žádné příznaky. Při správné kompenzaci je riziko postižení dítěte i riziko komplikací při porodu minimální, zatímco dlouhodobě zvýšená glykémie může ohrozit matku i dítě.

Proč se hodnoty krevního cukru v těhotenství mění

Těhotenská cukrovka (gestační diabetes mellitus - GDM) vzniká typicky mezi 24.-28. týdnem těhotenství. Důvodem je hormonální produkce placenty, která zhoršuje účinnost vlastního inzulinu; tělo maminky produkuje hormony, které přirozeně zvyšují hladinu krevního cukru, aby měl vyvíjející se plod dostatek energie.

V těhotenství produkují nadledviny matky, a především také placenta velké množství hormonů a dalších látek, z nichž některé snižují citlivost tkání na inzulín. Slinivka zdravé matky bez dispozice k cukrovce na tuto situaci zareaguje zvýšenou produkcí inzulinu, jeho vyšší hladina pak „proráží“ sníženou citlivost tkání na inzulin.

A právě tady může dojít k problému: u ženy s dispozicí k cukrovce jsou tyto kompenzační mechanismy omezené. Hladina těhotenských hormonů působících proti inzulinu postupně narůstá během těhotenství.

Proto se klasická těhotenská cukrovka obvykle neobjeví již od začátku těhotenství, ale častěji až v jeho druhé polovině. Hladina hormonů dále roste, proto jednou vzniklá těhotenská cukrovka až do porodu nezmizí, naopak se může s přibývajícími týdny zhoršovat.

Které hodnoty se u těhotenské cukrovky sledují

Těhotenská cukrovka je charakterizována zvýšenou hladinou krevního cukru, především po jídlech s obsahem cukrů, někdy i zvýšenou glykémií nalačno a při vyšších hladinách krevního cukru se může objevit také cukr v moči.

Změny hodnot mohou být patrné v několika situacích:

• nalačno, tedy po nočním lačnění;
• po vypití glukózového roztoku během oGTT;
• po jídle při domácím měření;
• v průběhu těhotenství, kdy se zvyšuje inzulinová rezistence;
• po porodu, kdy pokles placentárních hormonů obvykle vede k normalizaci glykémie.

Cukr v moči se zjišťuje velmi snadno pomocí testovacího proužku; toto vyšetření se dělá rutinně při každé návštěvě v těhotenské poradně u vašeho gynekologa. Je to vyšetření orientační, tedy nepřesné, a v případě, že se cukr nebo bílkovina v moči objeví, vyžaduje další vyšetření.

Ze samotného nálezu cukru v moči nelze konstatovat cukrovku. V případě dalšího vyšetření se jedná o standardní orální glukózový toleranční test (OGTT), který se používá k vyloučení nebo potvrzení cukrovky.

Screening těhotenské cukrovky má dvě fáze

První fáze: začátek těhotenství

První fáze screeningu cukrovky v těhotenství se provádí v období 10. až 14. týdne gravidity. Odběr žilní krve na stanovení glykemie musí být proveden v certifikované laboratoři.

Nelze provést vyšetření z kapilární krve, tedy odběr z prstu u lékaře. První fáze slouží především k záchytu poruchy metabolismu glukózy, která byla přítomná již před těhotenstvím nebo se objevila na jeho začátku.

Je-li hodnota glykemie <5,1 mmol/l, jedná se o normální nález. Je-li hodnota glykemie ≥5,1mmol/l opakuje se vyšetření glykemie v co nejkratším termínu, ne však týž den.

Je-li při opakovaném vyšetření glykemie nalačno opět hodnota ≥5,1mmol/l, je indikováno vyšetření zátěžového testu oGTT v 10.-14.týdnu gravidity. Pokud bude hodnota krevního cukru nalačno ≥ 7,0 mmol/l nebo HbA1c ≥ 48 mmol/mol, jedná se o zjevný diabetes mellitus v těhotenství.

Těhotenská cukrovka vám bude také diagnostikována, pokud bude hodnota vaší glykémie nalačno opakovaně, tedy dvě měření ve dvou různých dnech, v rozmezí 5,1-6,9 mmol/l.

Druhá fáze: 24.-28. týden těhotenství

Druhou fázi screeningu má absolvovat každá těhotná žena, která v 1. trimetru měla screening na GDM negativní. Provádí se obvykle mezi 24. až 28. týdnem těhotenství.

Těhotenská cukrovka se začíná projevovat nejčastěji v druhé polovině těhotenství a končí po porodu. Proto je vyšetření v tomto období důležité i tehdy, pokud byly předchozí hodnoty v normě, žena nemá potíže a v minulém těhotenství cukrovku neměla.

Na vyšetření OGTT jsou odesílány ženy, u kterých bylo v první fázi vše v pořádku a které nemají již zachycený diabetes nebo prediabetes z doby před otěhotněním. Test se provádí v laboratoři a na zátěžový test je nutné se objednat.

Pokud se vyšetření oGTT z nejrůznějších důvodů nestihne v určeném termínu, není možné vyšetření oGTT po 28. týdnu gravidity provést, ale je třeba zvolit alternativní způsob vyšetření bez podání zátěžové dávky cukru.

Diagnostické hodnoty při oGTT v těhotenství

Orální glukózový toleranční test, tzv. OGTT, je plošný screeningový test. Cílem vyšetření je určit, v jakém stavu je váš metabolismus sacharidů, rozpoznat případnou poruchu metabolismu glukózy a včas zachytit vznikající těhotenskou cukrovku.

Test sleduje vývoj hladiny krevního cukru pomocí tří bodů, tedy tří odběrů krve. Prvním bodem je glykemie nalačno. Potom vypijete sladký nápoj, který obsahuje 75 g glukózy, a další odběry se provádějí v 60. a 120. minutě po vypití roztoku.

Pokud je alespoň jedna z hodnot překročena, a jedno která, pak je vám diagnostikována těhotenská cukrovka. Pokud jsou všechny hodnoty v normě, těhotenská cukrovka se u vás nepotvrdila.

Glykémie nalačno

Hodnota nalačno < 5,1 mmol/l znamená, že hodnoty krevního cukru jsou v normě a test může pokračovat. Hodnota 5,1-6,9 mmol/l znamená zvýšenou glykémii a odběr nalačno je třeba opakovat jiný den.

Pokud je zvýšená hodnota nalačno opakovaně, je diagnostikována GDM a OGTT už nepokračuje. Pokud je další hodnota v normě, pokračuje OGTT.

Hodnota nalačno ≥ 7 mmol/l odpovídá tzv. zjevnému diabetu. V takové situaci se nejedná pouze o hraniční výsledek screeningu a další postup určuje lékař.

Glykémie v 60. minutě

Hodnota v 60. minutě < 10,0 mmol/l je v normě. Hodnota ≥ 10,0 mmol/l znamená, že hodnoty krevního cukru jsou zvýšené a jedná se o těhotenskou cukrovku.

Glykémie ve 120. minutě

Hodnota ve 120. minutě < 8,5 mmol/l je v normě. Hodnota ≥ 8,5 mmol/l znamená zvýšenou glykémii a jedná se o těhotenskou cukrovku.

Co znamenají hraniční hodnoty

Někdy se setkáte s pojmem „hraniční hodnoty“. Máte tedy zvýšené glykemie „jen maličko“. Hraniční hodnoty však nepodceňujte - i mírně zvýšená hladina krevního cukru poukazuje na to, že poruchu metabolizmu glukózy máte.

V roce 2008 byla vyhodnocena tzv. HAPO studie, provedená na vzorku cca 25 tisíc těhotných žen, která sledovala dopad hladiny krevního cukru matky na rozvoj krátkodobých i dlouhodobých komplikací pro ženu a její dítě.

Ukázalo se, že i mírné zvýšení hladiny cukru může mít dlouhodobé negativní důsledky. Také se zjistilo, že zvýšená glykémie působí problémy daleko více ženám, než se čekalo - nejen těm „rizikovým“.

Díky tomu tak dnes mohou screening podstoupit téměř všechny ženy. Aby se problémům spojeným s těhotenskou cukrovkou pokud možno předešlo, byla také na základě této studie přepracována diagnostická kritéria do současné přísnější podoby.

Ta už nejsou odvozena od běžné populace diabetiků, ale nastavena pro potřeby těhotných. Jediná zvýšená hodnota proto může vést k diagnóze GDM, i když ostatní výsledky zůstávají v normě.

Musí být hodnota po dvou hodinách nižší než po jedné hodině?

Průběh glykemické křivky není u každého člověka stejný. To, že byla hodnota za 2 hodiny vyšší než hodinová hodnota, není samo o sobě známkou chyby ani cukrovky.

Roli může mít rychlost vstřebávání glukózy ze žaludku a střeva, inzulinová odpověď a další individuální rozdíly. Podstatné je, zda jednotlivé hodnoty překročily diagnostické hranice.

Například výsledky nalačno 4,82 mmol/l, přibližně za 1 hodinu 7,23 mmol/l a za 2 hodiny 7,65 mmol/l jsou pod diagnostickými hranicemi 5,1 mmol/l nalačno, 10,0 mmol/l za 1 hodinu a 8,5 mmol/l za 2 hodiny.

Takový OGTT vychází negativně. Vyšší hodnota po 2 hodinách než po 1 hodině sama o sobě není problém, pokud i dvouhodinová hodnota zůstala pod diagnostickou hranicí.

Jak správně probíhá oGTT

Průběh testu je jasně definovaný. Aby bylo možné test správně provést, je třeba dodržet řadu podmínek.

• Test se provádí v ranních hodinách.
• Před testem je nutné minimálně 8 hodin lačnit.
• Během lačnění je možné pít pouze čistou vodu.
• Tři dny před testem se nemají měnit obvyklé stravovací návyky ani omezovat sacharidy.
• Den před testem je třeba vyloučit zvýšenou fyzickou námahu.
• Před testem a během testu se nesmí kouřit.
• Odběry musí být provedeny ze žíly, nikoli glukometrem z prstu.
• Po celou dobu testu má žena zůstat ve fyzickém klidu a pod dohledem v laboratoři.
• Test se odkládá při akutním onemocnění, například při viróze nebo těhotenském zvracení.

Je nutné, aby odběr krve proběhl ze žíly, tedy měřením z žilní plazmy, a ne glukometrem z prstu. Jednotlivé glykémie musí být stanoveny standardní laboratorní metodou.

U každé těhotné ženy se nejdříve vyšetří glykémie nalačno a teprve podle výsledku testu se rozhoduje o dalším pokračování v testu, tedy o vypití roztoku glukózy.

Poté vypijete sladký nápoj s 75 g glukózy rozpuštěné ve vodě. Roztok se obvykle vypije během 3 až 5 minut, následně se krev odebírá v 60. a 120. minutě po zátěži glukózou.

Mezi odběry byste měla být v klidu, bez fyzické aktivity, která by mohla výsledky zkreslit. Po vypití glukózy se nemá chodit ani cvičit.

Co může hodnoty během testu zkreslit

Abyste věděla, na čem jste a vyhnula se rizikům souvisejícím s těhotenskou cukrovkou, je důležité, aby byl test proveden správně. Jinak jsou jeho výsledky zkreslené.

Výsledek může ovlivnit akutní nemoc, nedodržení lačnění, kouření, fyzická aktivita, změna obvyklého příjmu sacharidů nebo některé léky. Pravidelné dávky léků s antiinzulinovým efektem, jako jsou například kortikoidy, hormony štítné žlázy a progesteron, lze užít až po dokončení testu.

Pokud žena onemocní, má virózu, průjem, zvrací nebo nemůže dodržet podmínky vyšetření, je vhodné se na test omluvit a domluvit si jiný termín. Stres může výsledky také ovlivnit, avšak samotný stres obvykle není důvodem k automatickému odmítnutí výsledku.

Standardní OGTT se provádí po 75 g glukózy rozpuštěné přibližně ve 300 ml vody a během testu má žena zůstat v klidu, nejíst a nevykonávat fyzickou aktivitu.

Kdy se oGTT neprovádí

OGTT se neprovádí, pokud máte potvrzenou cukrovku nebo prediabetes už před otěhotněním. Neprovádí se také tehdy, pokud při odběrech krve vyšla opakovaně glykémie nalačno vyšší než 5,1 mmol/l, protože pak je těhotenská cukrovka prokázaná.

Pokud byla ve 24.-28. týdnu zjištěna opakovaně glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l, těhotná žena již OGTT nepodstupuje a je odeslána na diabetologii.

Alternativní vyšetření po 28. týdnu

Pokud se z nejrůznějších důvodů nestihne provedení oGTT v určeném termínu, není možné vyšetření oGTT po 28. týdnu gravidity provést, ale je třeba zvolit alternativní způsob vyšetření bez podání zátěžové dávky cukru.

Alternativní způsob vyšetření probíhá ve dvou dnech. První den se provádí vyšetření lačné glykemie a stanovení glykovaného hemoglobinu (HbA1c), následně druhý den opět vyšetření lačné glykemie.

Alternativní způsob vyšetření je vhodný i jako náhradní postup u pacientek s epilepsií, protože se jedná o preventivní předcházení možnému vzniku záchvatu.

Jak rychle jsou výsledky hotové

Výsledky testu OGTT jsou hotové a laboratoř je má k dispozici ještě v den odběru. Vašemu lékaři je obvykle předává o den později.

Požadujte od laboratoře sdělení výsledků odběrů hned po vyšetření - máte na to právo. Sdělení výsledků vám laboratoř nemůže odmítnout.

Co znamená pozitivní výsledek

Pokud je alespoň jedna z diagnostických hodnot zvýšená, jedná se o těhotenskou cukrovku a žena je odeslána na diabetologii. Většinou trvá týden až dva, než se dostanete na diabetologii a započne vaše léčba.

U většiny žen stačí pro úspěšnou léčbu úprava stravy a životního stylu. Je důležité začít se vhodně stravovat a pravidelně sledovat hodnoty glykémie.

Těhotenskou cukrovku se nebojte řešit. Pokud budete řádně docházet na kontroly ke svému gynekologovi, po vyšetření budete vědět, zda se vás tato diagnóza týká a budete vědět, jak situaci řešit.

Cílové hodnoty při léčbě těhotenské cukrovky

Je důležité těhotenskou cukrovku léčit od samého počátku, tzn. dosahovat hladin glykémie nalačno mezi 5,1-5,3 mmol/l, 1 hodinu po jídle méně než 7,8 mmol/l a 2 hodiny po jídle méně než 6,7 mmol/l.

Hodnoty po jídle se měří buď ta první, nebo ta druhá. Měřit se je základ - před snídaní, po snídani, po obědě, po večeři, tedy 1 hodinu po jídle, a kdykoliv, kdy se nebudete cítit dobře.

Gestační diabetes je potřebné kontrolovat měřením glykémie. Tu bude nutno sledovat jak při pravidelných odběrech krve, tak při domácím měření pomocí glukometru.

Měření se provádí alespoň jednou týdně, ale individuálně je možné hlavně při změně léčby doporučit pacientce i častější sledování.

Jak se hodnoty mění po jídle

Výsledkem poruchy metabolismu glukózy pak často bývá vyšší glykémie nalačno nebo po hlavních jídlech. Těhotenská cukrovka je charakterizována zvýšenou hladinou krevního cukru především po jídlech s obsahem cukrů.

Ve většině případů postačuje k léčbě těhotenské cukrovky dodržování dietních opatření a dostatek pohybu. Jakmile stanovíme diagnózu gestačního diabetu, je doporučeno ihned zahájit dietní léčbu s omezením sacharidů.

• Jídlo v pravidelných intervalech.
• Vyloučení jednoduchých sacharidů.
• Omezení sladkých nápojů, sladkostí a džusů.
• Dostatek zeleniny a vlákniny.
• Výběr potravin s nízkým glykemickým indexem.
• Dostatečný pitný režim.
• Pravidelný pohyb, například svižná chůze nebo cvičení pro těhotné.

Nevhodné jsou velké pauzy mezi jídly, nepravidelné a rychlé stravování. Těhotná žena se musí naučit jíst zdravě, aby se vešla do stanovených hodnot glykémie.

V naprosté většině případů stačí upravit jídelníček - jíst pravidelně, omezit jednoduché cukry, jako jsou sladké nápoje, bílé pečivo a sladkosti, a vybírat potraviny s nízkým glykemickým indexem, například zeleninu, luštěniny a celozrnné výrobky.

Strava při hraničních nebo zvýšených hodnotách

Při hraničních hodnotách není vhodné automaticky vynechat všechny sacharidy ani se v těhotenství snažit hubnout. V těhotenství je důležitá vyvážená strava a dostatečný přísun energie i živin.

Vhodnější je dávat přednost potravinám s vyšším obsahem vlákniny, zelenině, přirozeně bezlepkovým přílohám, luštěninám, pohance, quinoe či vhodným celozrnným bezlepkovým výrobkům a sacharidy kombinovat s bílkovinou, zeleninou a přiměřeným množstvím tuku.

Naopak je rozumné výrazně omezit slazené nápoje, džusy, sladkosti a velké porce rychle vstřebatelných sacharidů. Ovoce není potřeba vyřazovat, ale je vhodnější jíst jej v rozumných porcích než například vypít několik kusů ovoce najednou ve formě smoothie nebo džusu.

U žen s celiakií je nutné nadále dodržovat bezlepkovou dietu, ale není potřeba vynechat veškeré bezlepkové pečivo. Důležité je jeho složení a množství, protože některé bezlepkové výrobky jsou založené převážně na rýžovém či kukuřičném škrobu a mohou zvyšovat glykémii poměrně rychle.

Proč je důležité udržet glykémii v cílovém rozmezí

Špatně zvládnutá těhotenská cukrovka přináší řadu krátkodobých i dlouhodobých komplikací nejenom matce, ale také jejímu nenarozenému dítěti.

U adekvátně léčené cukrovky probíhá těhotenství jako každé jiné a komplikace nehrozí. Abychom zamezili rozvoji komplikací, je nutné cukrovku léčit tak, aby hodnoty cukru v krvi byly v normě jako u ženy bez cukrovky.

Rizika pro matku

U matky může zvýšená glykémie způsobit vyšší riziko infekce nebo komplikace, jako je preeklampsie, což je vážný zdravotní stav charakterizovaný vysokým krevním tlakem.

Zvyšuje také rizika závažnějších porodních poranění nebo porodu císařským řezem. Při správné kompenzaci je riziko postižení dítěte i riziko komplikací při porodu minimální.

Rizika pro dítě

Zvýšené množství glukózy v krvi volně prostupuje placentou do krevního oběhu dítěte. Jeho organismus se musí se zvýšeným přísunem cukru vypořádat a zareaguje zvýšenou produkcí vlastního inzulinu.

Cukr je zdrojem energie a inzulin je růstový hormon, proto dítě rychleji roste a přibývá na váze - zvětšují se jeho zásoby tuku, rostou svaly a kosti. Porodní váha takových dětí bývá více než 4000 g, říkáme tomu makrosomie.

Nadměrná porodní hmotnost komplikuje porod a zvyšuje riziko poranění dítěte během porodu. Při spontánním porodu takového dítěte hrozí poranění ramínek, zlomenina klíční kosti a u matky větší porodní poranění hráze.

Po porodu se u dítěte mohou objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu, horší průběh novorozenecké žloutenky a další komplikace. Miminko může mít také potíže s udržením tělesné teploty a může bojovat s hypoglykémií.

Miminko je v prvních dnech po porodu ohroženo hypoglykémií, tedy sníženým obsahem cukru v krvi. Bylo totiž zvyklé na zvýšený přísun cukru od maminky, ale přestřižením pupeční šňůry tento přísun náhle končí.

Hladina inzulinu v jeho těle je však ještě nějakou dobu zvýšená a způsobí náhlý pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se projeví křečemi a poruchou vědomí.

Pokud není těhotenská cukrovka včas rozpoznána nebo správně léčena a hladina cukru v krvi zůstává dlouhodobě zvýšená, může u plodu vzniknout tzv. diabetická fetopatie.

Diabetická fetopatie je soubor příznaků u dítěte matky se špatně léčenou cukrovkou, tedy velký novorozenec s nejrůznějšími poporodními komplikacemi.

Dlouhodobé dopady zvýšených hodnot

Z dlouhodobého pohledu je u dítěte vyšší riziko rozvoje metabolických onemocnění, zejména obezity a diabetu 2. typu v pozdějším věku.

Diabetická fetopatie může mít také za následek v pozdní dospělosti dítěte riziko obezity a riziko cukrovky 2. typu. Kromě bezprostředních následků ovlivňuje tento stav dítě také na epigenetické úrovni, čímž zvyšuje riziko rozvoje metabolického syndromu a kardiovaskulárních onemocnění v pozdějším věku.

Naopak není pravda, že typická těhotenská cukrovka zvyšuje riziko vrozených vývojových vad. Ty vznikají do 8. týdne nitroděložního vývoje, zatímco typická těhotenská cukrovka se objevuje až v pozdějším období, obvykle ve druhé polovině těhotenství.

Léčba a další vývoj hodnot

Dietní a režimová opatření v léčbě těhotenské cukrovky vyhovují přibližně 80 % všech maminek. Pomáhá pravidelný pohyb, například svižná chůze nebo cvičení pro těhotné.

Hormonální činnost placenty ale může někdy způsobit to, že dochází ke vzestupu glykémie, i když je důsledně a dobře dodržována dieta. Pokud režimová opatření nestačí, podává se inzulin.

V praxi to znamená, že když je zvýšená glykémie déle než týden bez větších dietních chyb, inzulin se nasazuje. V žádném případě není doporučováno oddalování zahájení léčby inzulinem, protože zvýšená glykémie obvykle vymizí až po porodu.

Pokud je problémem ranní zvýšená glykémie, doporučuje se obvykle podávat jedna denní dávku inzulinu večer. Problémem ale může být hyperglykémie po jídle; v takovém případě se volí jiný druh inzulinu, který se většinou aplikuje těsně před jídlem.

Ve výjimečných případech lze zvážit léčbu těhotenské cukrovky pomocí tablet. Pokud je pro vás vhodná, váš diabetolog vám ji nabídne.

To nejdůležitější pro jakýkoliv typ léčby cukrovky je udržení normální hladiny krevního cukru po celou dobu těhotenství pro zdravý vývoj miminka.

Jak se hodnoty mění po porodu

Klasická těhotenská cukrovka končí porodem, konkrétně odloučením placenty. Placentární hormony, které cukrovku vyvolávají, rychle klesají, a tím mizí i cukrovka.

U drtivé většiny žen cukrovka po porodu sama vymizí. Nejpozději do konce šestinedělí se porucha látkové výměny zcela normalizuje.

U žen, které musely být léčeny inzulinem, se inzulin postupně vysazuje obvykle již během prvního dne po porodu. Pokud byly dávky inzulinu poměrně nízké, vysadí se hned po porodu.

Po ukončení šestinedělí, zhruba do půl roku po porodu, je nutné provést kontrolní zátěžový glukózový toleranční test, aby se potvrdilo, že šlo o čistě těhotenskou cukrovku, která po porodu zmizela.

Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, pak se jednalo o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství.

Riziko diabetu 2. typu po těhotenské cukrovce

Prodělaná těhotenská cukrovka je varováním, že jste v budoucnu ohrožena cukrovkou 2. typu. Samotný gestační diabetes představuje významný rizikový faktor pro rozvoj diabetu 2. typu v budoucnu.

DM 2. typu postihuje až 40-60 % žen s anamnézou GDM a riziko je přibližně sedmkrát vyšší než u žen bez této diagnózy. V průběhu let od porodu se DM2 rozvine u 30 %, za 20 let už u 60 % žen.

Ženě je doporučeno zůstat v kontaktu s praktickým lékařem, který bude glykémii pravidelně kontrolovat. Jezte proto zdravě i nadále, hýbejte se a nepřibírejte.

Kojte co nejdéle - kojení snižuje riziko cukrovky u maminky i dítěte.

Praktické rozlišení nejčastějších výsledků

Samotná skutečnost, že jste měla GDM v minulém těhotenství, neznamená, že se musí objevit i nyní. Pokud by však gynekolog později zjistil například nezvykle rychlý růst plodu, větší množství plodové vody nebo jiný důvod k podezření na poruchu metabolismu glukózy, může doporučit další kontrolu.

tags: #zmena #hodnot #u #tehotenske #cukrovky