Může epilepsie bránit otěhotnění?

Epilepsie sama o sobě obvykle nebrání otěhotnění a není důvodem vzdát se plánovaného mateřství. Může se však stát, že žena s epilepsií neotěhotní tak rychle, jak si přeje. Obtíže mohou souviset se samotným onemocněním, hormonální rovnováhou, užívanými antiepileptiky nebo dalšími příčinami, které se mohou objevit na straně kteréhokoli partnera.

U žen s epilepsií je větší pravděpodobnost, že budou mít problémy s otěhotněním, než u žen bez tohoto neurologického onemocnění. V jedné studii se během následujících deseti let podařilo otěhotnět 62 % pacientek, zatímco 38 % zůstalo neplodných. Pacientky s epilepsií zůstávaly dvakrát častěji neplodné než ženy bez epilepsie.

Jak epilepsie ovlivňuje plodnost

Samotná epilepsie může někdy zasahovat do hormonální rovnováhy a ženské pohlavní hormony mohou naopak ovlivňovat průběh epilepsie. Zhoršená plodnost proto nemusí být způsobena pouze záchvaty, ale také změnami hormonálního systému a celkovým zdravotním stavem.

Podle lékařů může být riziko snížené plodnosti spojeno také s léčbou epilepsie. Všechny léky mohou mít nežádoucí účinky a u některých antiepileptik se popisuje snížená schopnost otěhotnět. Toto riziko je u moderních antiepileptik sníženo na minimum.

Vliv může mít i počet užívaných antiepileptik. Ženy, které užívaly tři a více druhů antiepileptik, měly v uvedené studii 18krát větší pravděpodobnost, že zůstanou neplodné, než zdravé ženy. U zdravých pacientek byla pravděpodobnost neplodnosti 7 %, u žen užívajících jedno antiepileptikum 32 % a u žen se dvěma léky 41 %.

Tyto údaje neznamenají, že každá žena s epilepsií bude mít problém s početím ani že je vhodné vysadit léčbu. Pokud si žena s epilepsií přeje dítě, měla by se o dalším postupu poradit se svým ošetřujícím lékařem.

Epilepsie není kontraindikací těhotenství

Epilepsie sama o sobě není důvodem k tomu, abyste se vzdala myšlenky na dítě. Více než 90 % žen s epilepsií má zdravé dítě, prožily nekomplikované těhotenství a porod. U necelých 10 % mohou nastat komplikace, a to jak pro matku, tak pro dítě.

Při vhodné péči před otěhotněním, během těhotenství a po porodu se narodí asi 90 % žen s epilepsií zdravé dítě. Epilepsie není kontraindikací těhotenství ani kojení. Cílem léčby antiepileptiky by měla být kontrola záchvatů bez závažných nežádoucích účinků.

Statisticky rodí ženy s epilepsií 2-3× častěji děti s vývojovými vadami než je průměr v populaci. Zdravá žena má asi 2-4% riziko, že se jí narodí dítě s vývojovou vadou, zatímco žena s epilepsií 4-8%. Toto číslo zahrnuje všechny vady od nezávažných, bez vlivu na kvalitu života, až po těžká poškození životně důležitých orgánů.

Proč je důležité těhotenství plánovat

Ideální je těhotenství plánovat a ještě před otěhotněním se poradit s neurologem-epileptologem a gynekologem, neboť právě v této době je možné ovlivnit některá rizika. Těhotenství a narození dítěte je krok, který významně ovlivní všechny oblasti života, proto je důležité společně s partnerem otevřeně a upřímně zvážit vliv tohoto rozhodnutí na váš život.

Je třeba co nejpřesněji určit typ onemocnění a podle toho stanovit optimální léčbu. Ošetřující lékař může zvážit změnu léčby s cílem co možná nejvíce minimalizovat nežádoucí vliv epilepsie a její léčby na plod.

Optimální je dosáhnout stavu bez záchvatů nebo s co nejmenším počtem záchvatů, a to při nejnižší účinné dávce antiepileptik pouze s jedním druhem léku, který má co nejmenší vedlejší účinky a co nejnižší potenciál způsobovat vrozené vývojové vady.

Pokud žena užívá antikoncepci, je nutné probrat její vhodnost s lékařem. Některé antikoncepční léky mohou snižovat účinek antiepileptik a některá antiepileptika mohou nepříznivě ovlivnit spolehlivost některých kontracepčních metod, čímž hrozí riziko nechtěného početí.

Antiepileptika a možnost otěhotnění

Některá antiepileptika mohou mít nežádoucí vliv na plodnost, přičemž riziko může růst s počtem současně užívaných léků. Pokud žena užívá více antiepileptik, může neurolog před plánovaným těhotenstvím zvážit úpravu léčby.

Ženy s epilepsií na monoterapii mají ve srovnání s běžnou populací 2-4× vyšší riziko velkých vrozených vývojových vad plodu. Jedná se například o srdeční vady, rozštěpové vady neurální trubice a obličeje, vady patra, urogenitální a skeletální vady.

Ze všech monoterapií je za nejrizikovější považovaná monoterapie valproátem, zejména v dávkách vyšších než 800-1 000 mg/den. Nejnižší procenta teratogenního rizika jsou publikována pro karbamazepin a lamotrigin. Pro všechna nová antiepileptika vyjma lamotriginu není dostatek dat.

Polyterapie je významně rizikovější než monoterapie. Přesto není možné léčbu svévolně vysadit nebo snížit, protože rizika vyplývající z přetrvávajících záchvatů jsou obecně vyšší než rizika spojená s podáváním antiepileptik během těhotenství.

Genetické vyšetření a kyselina listová

Ošetřující lékař může nabídnout genetické vyšetření před těhotenstvím. Jeho cílem je zjistit možnou genetickou zátěž s ohledem na epilepsii, protože epilepsie může být součástí některých geneticky podmíněných syndromů, a vyloučit jiná rizika poškození plodu, z nichž mnohá lze ovlivnit.

Genetik může při rozhovoru s vámi a vaším partnerem objevit kromě epilepsie další zátěž a rozebrat s vámi její závažnost a možnosti prevence. Vhodné je odstranit nebo zmírnit i jiné rizikové faktory, které s epilepsií nemusejí souviset, jako je obezita či podvýživa, kouření, alkohol nebo jiná onemocnění.

V případě plánovaného těhotenství se doporučuje užívání kyseliny listové v tabletách již tři měsíce před otěhotněním a dále minimálně během prvního trimestru. Je prokázán pozitivní účinek kyseliny listové na snížení rizika výskytu vývojových vad.

Kyselina listová se vyskytuje mimo jiné v mléku, sýru, luštěninách, tmavé listové zelenině a v citrusových plodech. V tomto období se také doporučuje užívání dalších vitamínů skupiny B.

Jak epilepsie ovlivňuje těhotenství

V průběhu těhotenství v těle ženy probíhají změny, které mohou vést ke změně frekvence záchvatů. Počet záchvatů se během těhotenství u dvou třetin žen s epilepsií nemění, méně často se může zvýšit nebo snížit; také se může změnit druh záchvatů, případně mohou i zcela vymizet.

Podle jiných sledování zůstává frekvence záchvatů stejná zhruba u poloviny žen, tedy u 48-57 %, zvyšuje se u čtvrtiny až třetiny a snižuje se u 9-22 % žen. Přibližně u jedné pětiny žen s epilepsií dochází v průběhu těhotenství ke zhoršení kompenzace.

Pokud je pacientka jeden rok a déle bez záchvatů nebo alespoň bez ohrožujících záchvatů, je 80% pravděpodobnost, že bude bez záchvatů i v průběhu těhotenství. Pokud žena neměla záchvat v průběhu prvního trimestru, je vysoká pravděpodobnost, tedy 93 %, že bude bez záchvatů celé těhotenství.

Hormonální změny mohou frekvenci záchvatů zvýšit i snížit. V průběhu těhotenství se významně zvyšuje koncentrace cirkulujících estrogenů a progesteronu, které mohou ovlivňovat frekvenci záchvatů přímým působením na hormonální receptory neuronů.

U některých žen může frekvenci záchvatů ovlivnit také stres, úzkost, nedostatek spánku, zvracení nebo vynechání pravidelné léčby. Spánková deprivace a psychosociální vlivy se na dekompenzaci epilepsie mohou podílet zejména v prvním trimestru a po porodu.

Proč může během těhotenství klesat účinek léků

Příčinou zvýšeného počtu záchvatů může být nárůst objemu cirkulující plazmy a s tím související snížená plazmatická koncentrace antiepileptik. Koncentrace může klesat i v případě, že terapeutické dávky antiepileptik během těhotenství zvyšujeme.

Na změnách hladiny léků se podílí pokles vazebných proteinů, snížení koncentrace albuminu, zvýšení clearance antiepileptik, nárůst hmotnosti, zvětšení distribučního objemu a zvýšení aktivity hepatálního cytochromu P450, zvláště v průběhu třetího trimestru.

Snížení plazmatické koncentrace antiepileptik neznamená automatické zvýšení frekvence záchvatů. U všech těhotných, u nichž ke zvýšení frekvence záchvatů došlo, však byly plazmatické koncentrace antiepileptik na subterapeutické úrovni.

Proto může neurolog plánovat pravidelné kontroly hladin antiepileptik, podle druhu antiepileptika jednou měsíčně až jednou za trimestr. Pokud byla dávka během těhotenství zvýšena, je vhodná kontrola hladin co nejdříve po porodu a případná úprava dávkování.

Rizika záchvatů pro matku a plod

Pro plod jsou rizikové především generalizované konvulzivní záchvaty matky, tedy záchvaty generalizovaných tonicko-klonických křečí. Při křečích je plodu dodáváno omezené množství kyslíku a v krvi matky se může rozvinout laktátová acidóza, která může způsobit bradykardii plodu.

Generalizované tonicko-klonické záchvaty vedou k přechodné hypoxii a acidóze jak u matky, tak hlavně u plodu. Vedou také ke zvýšenému riziku závažnějšího poranění. Pokud se záchvaty opakují častěji, někteří autoři upozorňují na možné riziko intrauterinní růstové retardace plodu a intraventrikulárního krvácení do centrálního nervového systému.

V prvním trimestru, kdy se vytvářejí orgány, může nedostatek kyslíku vést k poruchám jejich vývoje. Ve druhém a třetím trimestru může nedostatek kyslíku způsobit jiná poškození. Výrazné riziko pro matku i plod vzniká především tehdy, vyskytují-li se záchvaty nakupeně nebo dojde-li k epileptickému statu.

Naopak fokální a některé jiné generalizované záchvaty, například absence nebo myoklonie, nepředstavují pro plod zvýšené riziko stejným způsobem jako generalizované tonicko-klonické záchvaty. Riziko však nelze posoudit bez znalosti konkrétního typu epilepsie a průběhu záchvatů.

Obecně je pro průběh těhotenství a pro nenarozené dítě dobré, je-li v těhotenství záchvatů co nejméně. Těhotná žena se musí léčit stejně důsledně a systematicky jako žena, která těhotná není.

Co dělat po zjištění těhotenství

Pokud víte, že jste těhotná, neváhejte s návštěvou svého gynekologa. Vaše epilepsie představuje pro dítě mírně zvýšené riziko, proto je důležité dodržovat všechny termíny preventivních prohlídek v těhotenství a řídit se radami lékaře.

Stejně důležitá je spolupráce s neurologem-epileptologem. Neurolog bude průběžně sledovat případný vývoj epilepsie, podle toho naplánuje další kontroly a vyšetření a může kontrolovat hladiny antiepileptik, které mohou kolísat.

Častou příčinou zvýšení frekvence záchvatů je, že si žena sama vysadí nebo sníží antiepileptika ze strachu z možných vrozených vad nebo jiného negativního účinku léků na dítě. Pokud máte takové obavy, promluvte si se svým neurologem-epileptologem a léčbu neměňte bez jeho doporučení.

Mnohé ženy si v prvních měsících stěžují na nevolnost a zvracení, které se může u části z nich objevovat i několikrát denně. Tím může být ovlivněn přestup léků ze zažívacího traktu do krve a může být nezbytné změnit čas užívání léku.

Pokud se zvracení vyskytne krátce po požití léku, do jedné hodiny, obvykle se doporučuje vzít si dávku léku ještě jednou. Promluvte si o tom se svým neurologem-epileptologem, zvláště v případě silného nebo opakovaného zvracení.

Prenatální kontroly

Gynekolog provede potřebná vyšetření, která se provádějí u všech těhotných žen. Navíc může nabídnout rozšířený prenatální screening s možností co nejpřesněji stanovit možné odchylky ve vývoji plodu.

Tato vyšetření se provádějí pouze na specializovaných pracovištích a zahrnují vyšetření krve v 10. a kolem 16. týdne těhotenství a podrobné ultrazvukové vyšetření ve 12. a 20. týdnu těhotenství.

Ženám s vyšším rizikem je nabízena možnost vyšetření choriových klků, tedy části placentární tkáně, v prvním trimestru nebo amniocentéza, což je genetické vyšetření vzorku plodové vody, ve druhém trimestru těhotenství.

Tato vyšetření patří do skupiny invazivních metod, u nichž se riziko porodnických komplikací pohybuje kolem 1 %. Pokud by se prokázala odchylka ve vývoji plodu, musí se žena po poradě s lékařem a na základě dostatku informací o alternativách rozhodnout o dalším postupu.

Ultrazvukové vyšetření je doporučováno také v případě, když žena prodělá velký, tedy generalizovaný tonicko-klonický epileptický záchvat během těhotenství.

Režimová opatření v těhotenství

• Pravidelné užívání léků: antiepileptika nevysazovat, nesnižovat ani neměnit bez porady s neurologem.
• Dostatek spánku: nedostatek spánku patří mezi významné spouštěče záchvatů.
• Omezení stresu: zvýšený stres a úzkost mohou záchvat vyprovokovat.
• Žádný alkohol: alkohol může zhoršovat kontrolu záchvatů.
• Vyhýbání se fyzickému a psychickému vyčerpání: přetížení může zvyšovat riziko záchvatu.
• Řešení zvracení: při opakovaném zvracení je nutné poradit se s neurologem o vstřebávání a načasování léků.
• Pravidelné kontroly: při nejasnostech nebo komplikacích je třeba se ihned obrátit na lékaře.

V těhotenství je nutné dbát na dostatek spánku. Také psychická pohoda a spokojenost ovlivňují zdravotní stav a mohou pomoci omezit situace, které záchvaty vyvolávají.

Vitamin K před porodem

Vitamin K je důležitý pro srážlivost krve a běžně je obsažen v dostatečném množství v běžné stravě. Některá antiepileptika jeho účinek zeslabují.

U žen užívajících antiepileptika, která indukují jaterní enzymy, se v posledním měsíci těhotenství doporučuje preventivní podávání vitaminu K. Patří mezi ně fenobarbital, fenytoin, primidon, karbamazepin a topiramát.

V České republice je vitamin K podáván po porodu všem dětem; u žen užívajících antiepileptika je to zvlášť důležité. Konkrétní postup určuje lékař podle užívaného léku a celkové situace.

Porod s epilepsií

Porod u ženy s epilepsií bude nejspíše probíhat stejně jako u zdravých žen. Většina žen s epilepsií může spontánně porodit. Epidurální analgezie není u pacientek s epilepsií kontraindikována.

Pravděpodobnost epileptického záchvatu v průběhu porodu je nízká. Záchvat v průběhu porodu nebo v době 24 hodin po porodu prodělá přibližně 1-2 % rodiček. Nejčastějšími provokujícími momenty bývají nedostatek spánku a vynechání pravidelné antiepileptické léčby.

Pokud ženě hrozí zvýšené riziko tonicko-klonického záchvatu, epileptického statu nebo protrahovaných či kumulativně se vyskytujících fokálních záchvatů, mohou lékaři přistoupit k císařskému řezu. Z epileptologického hlediska není císařský řez automaticky nutný pouze proto, že žena má epilepsii.

I během porodu je důležité užívat antiepileptika ve stejných intervalech a dávkách jako obvykle. V případě potřeby je možné i přechodné parenterální podání.

Strach a úzkost mohou záchvat vyprovokovat. Tomu lze předejít dobrou předporodní přípravou, která může zahrnovat vhodné dýchání, relaxaci a domluvu s porodní asistentkou.

U některých druhů epilepsie není vhodná příliš dlouhá hyperventilace, tedy prohloubené nebo zrychlené dýchání, protože může mít provokující vliv na záchvaty. U některých žen může být přínosná epidurální analgezie.

O vhodném vedení porodu a svých přáních je vhodné předem promluvit s porodníkem i neurologem-epileptologem. Při porodu může být užitečná přítomnost někoho z rodiny, kdo ženu psychicky podpoří, zná její záchvaty a může upozornit personál na záchvaty, které nejsou provázeny křečemi.

Při poslední kontrole před porodem by měl neurolog-epileptolog vystavit zprávu pro porodníka. Ta má obsahovat informace o charakteru onemocnění, obvyklém průběhu záchvatů, vhodných a nevhodných postupech, nutných opatřeních během porodu a po porodu, užívaných lécích a jejich dávkování, vyjádření ohledně kojení a kontakt na ošetřujícího neurologa.

Období po porodu

Poporodní období má u žen s epilepsií stejný průběh jako u zdravých žen. Pro ženu s epilepsií je však ještě důležitější možnost odpočinout si a vyspat se minimálně 4-5 hodin kontinuálně.

Spánková deprivace patří mezi nejčastější příčiny vyprovokování epileptického záchvatu v poporodním období. Důležité je také pravidelné užívání antiepileptik a kontrola jejich plazmatické hladiny, zejména pokud byla dávka během těhotenství měněna.

Bezprostředně po porodu by žena měla co možná nejvíce spát. Je vhodné předem požádat rodinu a přátele o pomoc, aby se žena mohla zotavit a aby nebyla na péči o novorozence sama.

Epilepsie a kojení

Všechny ženy s epilepsií mohou kojit. Kojení se dokonce doporučuje, protože pozitiva kojení a mateřského mléka obvykle převyšují nežádoucí vedlejší účinky antiepileptik.

Léky, které žena užívá, přecházejí v různé míře do mateřského mléka. U některých léků, zejména při vyšších dávkách nebo kombinacích, existuje vyšší riziko útlumu dítěte.

U primidonu, fenobarbitalu a benzodiazepinů ve vyšších dávkách může být dítě utlumené, může při kojení usínat, nedostatečně se nasytit a po krátké době se znovu budit hlady. Stejně se však mohou projevovat i někteří novorozenci zdravých žen.

Pokud se u dítěte objeví výrazný útlum nebo potíže s pitím, je možné po domluvě zkusit nahradit jednu nebo více dávek kojení umělou výživou, čímž se sníží množství léku, které dítě přijímá. Pomoci může také porodní asistentka nebo laktační poradkyně.

Po stabilizaci laktace je možné domluvit se s partnerem, aby místo jednoho nočního krmení podal odstříkané mateřské mléko jiným způsobem. Pokud se dítě budí často, může partner dítě přinést pouze na nakojení a obstarat přebalení, odříhnutí nebo další péči, zatímco matka bude dále spát.

Ke kojení je vhodné najít klidné místo, kde nebude žena rušena. Pokud má obavy, že by při kojení mohla dostat záchvat, může se posadit na zem, opřít se o polštář a z obou stran položit polštáře, případně kojit vleže.

Bezpečnost při péči o miminko

Při koupání miminka by měl být kvůli bezpečí a jistotě přítomen někdo další. Vaničku lze postavit do velké vany nebo na zem, aby vedle ní žena mohla klečet.

Pokud nemůže být přítomen nikdo další, bude bezpečnější položit dítě na velký ručník a umýt je žínkou. Při přebalování je lepší nepoužívat přebalovací stůl, ale pokládat miminko na širokou postel nebo podložku na zemi.

Jestliže žena trpí nočními záchvaty, nemělo by miminko spát s ní v posteli. Pokud chce zajistit dohled další osoby, může využít monitorovací systém, který registruje pohyby a přítomnost či nepřítomnost osoby a může upozornit na velký tonicko-klonický epileptický záchvat.

Většina žen s epilepsií zvládá péči o děťátko bez problémů. Epilepsie tedy sama o sobě neznamená, že žena nemůže otěhotnět, porodit zdravé dítě nebo se o něj starat; nejdůležitější je plánování, vhodně nastavená léčba, pravidelné kontroly a prevence záchvatů.

tags: #muze #epilepsie #branit #otehotneni