Porod nedonošeného novorozence v neonatologii

Nezralý neboli nedonošený novorozenec je dítě narozené před ukončeným 37. týdnem těhotenství, tedy před 37 + 0 týdny. Gestační věk při narození významně ovlivňuje zralost orgánů a tkání, schopnost dítěte přizpůsobit se životu mimo dělohu i riziko zdravotních komplikací.

Péče o nedonošené děti je soustředěna do specializovaných neonatologických pracovišť, která zajišťují podporu dýchání, termoregulaci, výživu, léčbu infekcí a dalších komplikací, sledování neurologického vývoje i zapojení rodičů do péče. Prognóza závisí především na gestačním věku, porodní hmotnosti, zdravotním stavu dítěte a průběhu poporodní adaptace.

Gestační věk a zralost novorozence

Abychom se mohli zabývat problematikou nezralého neboli nedonošeného novorozence, je potřeba si vysvětlit základní pojem, se kterým se budeme opakovaně setkávat. Tímto pojmem je GESTAČNÍ VĚK uváděný v týdnech. Za fyziologických podmínek trvá vývoj plodu v děloze matky 40 gestačních týdnů (±2 týdny). Jeden gestační týden tedy odpovídá jednomu týdnu těhotenství matky.

Gestačnímu věku novorozence v době jeho narození odpovídá i zralost resp. nezralost všech jeho orgánů a tkání, a tím i jeho připravenost k samostatnému životu. Předpokládaná doba těhotenství je 40 týdnů. Dojde-li k porodu před 37. týdnem gravidity z jakéhokoliv důvodu hovoříme o předčasném porodu.

Definice nedonošenosti a hranice životaschopnosti

Nezralý (nedonošený) novorozenec je novorozenec narozený před ukončeným 37. týdnem těhotenství (< 37+0 týdnů+dnů těhotenství). Nezralý novorozenec je definován jako novorozenec narozený od hranice životaschopnosti, která je v současné době v různých vyspělých zemích světa udávána od 22. - 25. gestačního týdne (tj. 22. - 25. týden trvání těhotenství) do konce 37. gestačního týdne.

Spodní hranice není v současnosti zcela přesně dána, nicméně mezi 22 + 0 a 23 + 6 mluvíme o samé hranici viability (životaschopnosti) a pod 22 + 0 nelze očekávat byť jen základní předpoklady pro samostatný život. Současné zdravotnictví je na takové úrovni, že je díky intenzivní péči schopné zachránit i děti narozené v období od 24. týdne gravidity.

Bohužel i přes takto dokonalou péči se vždy nepodaří každého nedonošeného novorozence zachránit. Prognóza pro další růst a vývoj předčasně narozeného novorozence závisí na stáří plodu v momentu porodu.

Klasifikace nedonošenosti podle gestačního věku

Podle dosaženého týdne těhotenství v okamžiku porodu a předpokládaného stupně zralosti tělesných orgánů dělíme tyto děti na:

• lehce nedonošené (34 + 0 až 36 + 6),
• středně nedonošené (32 + 0 až 33 + 6),
• těžce nedonošené (28 + 0 až 31 + 6),
• extrémně nedonošené (27 + 6 a méně).

Stupně nedonošenosti: lehká nezralost: 32. - 36. týden těhotenství; („late preterm“: 34+0 až 36+6 týdnů+dnů); střední nezralost: 28. - 32. týden těhotenství; těžká nezralost: 26. - 28. týden těhotenství; extrémní nezralost: < 26. týden těhotenství.

Dosažený týden těhotenství není možno vždy přesně určit, a to proto, že metoda výpočtu podle poslední menstruace je závislá na pravidelnosti menstruačního cyklu, dále ultrazvukový odhad podle některých růstových parametrů plodu je vždy pouze odhadem a některé těhotné jsou před porodem gynekologicky sledovány jen málo, či dokonce vůbec.

Klasifikace podle porodní hmotnosti

Porodní hmotnost těchto nezralých novorozenců bývá menší než 2 500 g, tedy v rozmezí 500 - 2 499 g. Velmi malou podskupinu tvoří novorozenci s porodní hmotností menší než 500 g.

Podle porodní hmotnosti, což je jediný přesný údaj dostupný krátce po porodu, dělíme novorozence na ty s:

• nízkou porodní hmotností (1500-2499 g),
• velmi nízkou porodní hmotností (1000-1499 g),
• extrémně nízkou porodní hmotností (999 g a méně), z této skupiny se ještě vydělují děti s hmotností nižší než 750 g.

Čtyři skupiny nezralých novorozenců

V závislosti na porodní hmotnosti a gestačním věku se nezralí novorozenci dělí do čtyř skupin:

Extrémně nezralí novorozenci narození do 28. gestačního týdne s porodní hmotnosti do 999 g mají jako podskupiny novorozence s porodní hmotností 500 - 749 g a novorozence s hmotností menší než 500 g. Uvedené rozdělení do skupin je důležité nejenom pro statistické vyhodnocování, ale zejména poukazuje na potřebu odlišných léčebných přístupů pro jednotlivé skupiny novorozenců.

Poskytuje taktéž možnost předvídat nejrůznější zdravotní komplikace, a tím vynaložit veškeré léčebné úsilí k prevenci těchto komplikací. Dosažený gestační věk a porodní hmotnost se proto posuzují společně, protože samotná hmotnost nemusí vždy odpovídat skutečné zralosti dítěte.

Posouzení zralosti novorozence

V neonatologii se nejčastěji používá hodnocení gestačního věku dle skorovacího systému Ballardové - hodnotí soustavu somatických znaků, vývojové funkční odpovědi novorozence a jejich kombinací s určitou pravděpodobností dospějeme ke stanovení gestačního věku.

Méně často se používá index podle Petrussy k posouzení zralosti: zralost (g. t.) = 30 + počet bodů indexu dle Petrussy.

Morfologické projevy nezralosti

Mezi morfologické projevy nezralosti patří tenká, jemná, růžověčervená kůže a husté lanugo. Typické jsou také tenké a dlouhé končetiny, jemné a řídké vlásky, nepřítomnost mázku, slabě zakřivené a měkké uši, téměř nehmatná bradavka a slabě viditelné rýhování chodidel.

Na dolních končetinách bývají edémy, varlata mohou být nesestouplá a klitoris prominující. Tyto znaky lze využít při orientačním posuzování zralosti, vždy je však nutné zohlednit gestační věk, porodní hmotnost a celkový zdravotní stav.

Nejčastější příčiny předčasného porodu

Příčin předčasného porodu je celá řada. Patří mezi ně špatná socioekonomická situace těhotné ženy, komplikace jejího zdravotního stavu (např. cukrovka, vysoký krevní tlak), genetická zátěž v rodině, infekční onemocnění matky v průběhu těhotenství, užívání návykových látek (tabák, alkohol, drogy) aj.

Riziko se zvyšuje také po umělém oplodnění nebo při vícečetném těhotenství, avšak v mnoha případech se příčinu předčasného porodu nepodaří objasnit. Faktorů vedoucích k předčasnému porodu se popisuje celá řada.

Patří mezi ně socioekonomická situace těhotné (nízký či naopak vyšší věk, špatné sociální zázemí, podvýživa), zdravotní komplikace (interní onemocnění jako například cukrovka, vysoký krevní tlak, chudokrevnost), užívání návykových látek (alkohol, tabák, drogy) a fyzická či psychická zátěž těhotné.

Jako častá příčina se udává zánět či infekce (ať už celková infekce, či zánět v porodních cestách) a předčasný porod v předchozím těhotenství, stejně tak je zvýšené riziko po umělém oplodnění a u vícečetných těhotenství. Platí ale, že v mnoha případech se příčinu předčasného porodu nepodaří objasnit.

Příčiny ze strany plodu a placenty

• Porucha funkce placenty - v tomto případě může docházet ke změnám placentární tkáně, ta není schopna v dostatečné míře zajistit životní potřeby plodu.
• Anomálie plodu - nejčastěji nedostatečný nebo nesprávný vývoj určitého orgány, často jsou způsobeny genetickými odchylkami.
• Předčasný odtok plodové vody.
• Akutní zmnožení plodové vody.

Předčasný odtok plodové vody - pokud dojde ke spontánímu odtoku plodové vody, je nutné ženu hospitalizovat, vyčkat na další vývoj, nasadit antibiotika a léky urychlující plicní vyzrálost. Přidruží-li se teplota, je nutné graviditu ukončit bez ohledu na týden těhotenství.

Akutní zmnožení plodové vody se může projevit jako průvodní jev při onemocnění cukrovkou. V takovém případě je nutné ukončení těhotenství i před předpokládaným termínem, protože hrozí předčasné odloučení placenty v souvislosti s nástupem děložní činnosti.

Příčiny ze strany matky

Zdravotní stav matky - zejména onemocnění jako je diabetes mellitus, srdeční vady, ledvinové choroby a hypertenze mohou ovlivnit kvalitu placentární tkáně a sekundárně životní podmínky plodu.

Lokalizace placenty - dojde-li k umístění placenty do oblasti dolního děložního segmentu (placenta praevia) vzniká riziko jejího předčasného odlučování. Vážnost situace se odvíjí od toho, zda se lůžko odlučuje pouze okrajem nebo ve větším rozsahu.

V každém případě ale nastává situace, při které je ohrožena matka i plod silným krvácením a proto je nutné ženu hospitalizovat a případě neustávajícího krvácení těhotenství ukončit bez ohledu na předpokládaný termín porodu.

Plánované ukončení těhotenství

V některých případech se k předčasnému vyvolání porodu či císařskému řezu přistupuje plánovaně, pokud by bylo ohroženo zdraví, či dokonce život těhotné nebo plodu.

Prevence předčasného porodu je nesnadná a vyplývá z předcházení výše uvedených stavů. Spíše lze předpokládat, že procento předčasně narozených dětí bude narůstat.

V případě počínající děložní činnosti je někdy možné podáním léků porod zastavit či alespoň oddálit, což dává šanci na podání antibiotik matce a přípravu nezralých plic plodu podáním kortikoidů. To má velký význam pro zvýšení šancí nedonošeného dítěte na příznivější průběh.

Porod nedonošeného novorozence a první péče

Porodem se novorozenec dostává do zcela jiného prostředí, než tomu bylo v děloze matky. Do jisté míry nastává kritické období provázené řadou změn ve fungování jeho organismu.

Poporodní adaptace je výsledkem vzájemné souhry a ovlivňování dýchacího ústrojí, srdečněcévní soustavy a nervového systému. Čím dříve je dítě narozené, tím více je nezralé a zranitelné.

Nedokonalá funkce plic a srdečněcévní soustavy vede k nedostatečnému přívodu kyslíku ke všem orgánům a tkáním, jejich nedostatečnému prokrvení a kolísání krevního tlaku. Tento stav může vést k poškození všech orgánů, ale nejcitlivěji ze všech reaguje mozek, který je v okamžiku narození stále ještě ve vývoji.

V případě nutnosti je narozené dítě hospitalizováno na jednotce intenzivní a resuscitační péče. V případě lehčí nezralosti je dítě po porodu přijato na oddělení intermediární péče.

Centralizace neonatologické péče v České republice

V České republice je systém péče o nedonošené děti na velmi vysoké úrovni. Vyžaduje vysoce specializované pracoviště (perinatologické centrum), které je schopno poskytnout intenzivně-resuscitační péči novorozencům všech hmotnostních/věkových kategorií či novorozencům se selháním životních funkcí.

Základem úspěšnosti je tzv. centralizace péče o tyto děti. Hrozí-li ženě předčasný porod a nedaří-li se ho zastavit, je v ideálním případě k porodu převezena právě na toto specializované pracoviště, kterých je v České republice celkem 12.

Vzhledem k tomu, že péče o nedonošené děti zejména v těch nejnižších váhových a věkových kategoriích je vysoce specializovaná a náročná jak na dostupnou techniku a personál, tak i finančně, je všeobecně snaha o takzvanou centralizaci péče o tyto děti ideálně již od porodu (či nejlépe ještě před ním) do omezeného počtu pracovišť disponujících vším potřebným.

V ČR je tento systém na velmi vysoké úrovni a zahrnuje centra intermediární péče (intermediární péče znamená mezistupeň mezi péčí intenzivní a běžnou) poskytující péči obvykle od 32 + 0 týdne těhotenství a dvanáct perinatologických center intenzivní péče poskytujících péči novorozencům všech hmotnostních/věkových kategorií či kriticky nemocným novorozencům se selháním životních funkcí.

Systém v zásadě funguje tak, že hrozí-li u těhotné porod před očekávaným termínem, je ideálně převezena na odpovídající pracoviště a další péče, eventuálně předčasný porod (nepodaří-li se mu zabránit) probíhá již na specializovaném oddělení - jedná se o takzvaný překlad (transport) in utero, to jest v děloze.

Po stabilizaci zdravotního stavu je nezralý novorozenec přeložen z jednotky intenzivní a resuscitační péče na intermediární oddělení. To představuje mezistupeň mezi intenzivní a běžnou péčí.

Při nedostatečné lůžkové kapacitě zejména perinatologických center a časově velmi náročné péči (pobyt nedonošeného dítěte v nemocnici trvá často mnoho týdnů a někdy i měsíce) jsou často stabilní, ale stále ještě „nedonošení“ novorozenci po odléčení akutního stavu překládáni na pracoviště méně intenzivní, ideálně též blíže místu bydliště rodičů, kde probíhá následná péče až do okamžiku propuštění.

Neurovývojová a individualizovaná péče

Předčasně narozené dítě lze přeneseně chápat jako plod, který se po porodu vyvíjí v nepřirozeném mimoděložním prostředí, navíc v době, kdy probíhá intenzivní vývoj mozku a obecně všech mozkových funkcí.

Předčasný porod uvádí dítě do pro něj nefyziologického prostředí jednotek intenzivní péče a i při sebelepší péči toto prostředí významně ovlivňuje neurofyziologický, neuropsychický a psychosociální vývoj nezralého dítěte.

Je nutné si uvědomit, že v případě extrémně nezralých dětí tráví tito malí pacienti do doby jejich předpokládaného termínu porodu v nemocnici několik měsíců, po které se přirozeně měly vyvíjet v těle matky.

Nezralý novorozenec (a samozřejmě také plod) reaguje a adaptuje se na prostředí komplexní aktivitou čtyř subsystémů: autonomního, motorického, chováním, úrovní pozornosti a stavem bdělosti.

Autonomní systém představuje především stabilitu a pravidelnost srdeční akce, dechové frekvence a další parametry dýchání. Získání kontroly nad autonomním systémem a jeho parametry je klíčovou aktivitou, neboť na ní závisí stabilita, přesnost, vyváženost dalších mechanismů a subsystémů.

Dále autonomní systém zahrnuje peristaltiku střevní, prokrvení periferních částí těla, prokrvení a změny barvy kůže apod. Motorický systém zahrnuje schopnost dosáhnout a udržet svalové napětí, postavení, jemnou motoriku, postavení trupu a končetin, tvářovou mimiku.

Hlavní principy neurovývojové péče

Snahou moderní neonatologie je a mělo by být v maximální možné míře ochránit nezralého novorozence před negativními vlivy prostředí JIP a současně zajistit stimulaci vývoje.

• Ochrana spánku - respektování cyklu spánku a bdění a sjednocení lékařské a ošetřovatelské péče.
• Minimal handling - minimální manipulace, minimum intervencí a vyšetření.
• Hodnocení a léčba bolesti a stresu.
• Denní aktivity zaměřené na vývoj, například bonding, klokánkování, bazální stimulace a krmení.
• Péče zaměřená na rodinu.
• Vytváření „léčebného prostředí“ s omezením hluku a prudkého světla.
• Individualizovaná multidisciplinární péče.

Děti jsou krmeny a ošetřovány v cyklech, kdy hlavním cílem je synchronizovat stimulaci s rytmem spánku a bdění. Hodnocení a léčba bolesti a stresu zahrnuje použití nefarmakologických postupů, prevenci bolesti, eliminaci stresujících a bolestivých vjemů a přítomnost rodičů při bolestivých podnětech.

Dodržování těchto principů redukuje stres a bolest, respektuje potřeby dítěte, podporuje neurologický vývoj dítěte, zkracuje délku pobytu dítěte v nemocnici, zahrnuje v maximální míře do péče rodiče.

Family centered care a role rodičů

Pro tzv. na vztahu založenou péči o předčasně narozené jedince je klíčová role rodičů a rodiny. Mluvíme také o tzv. family centered care, tedy péči orientované na rodinu.

Vytvoření citové vazby mezi předčasně narozeným dítětem a jeho rodiči je velmi významné. Je důležité být svému dítěti nablízku, povídat si s ním a pečovat o něj, i když je v inkubátoru.

Je na nás, ošetřujícím personálu, abychom byli v tomto důležitém procesu průvodci a byli pro rodiče oporou. Podpora rodiny se týká všech členů rodiny, včetně sourozenců dítěte.

Rodiče se naučí pozorovat své dítě, porozumět jeho chování a zapojení se co nejdříve do ošetřovacího procesu. Rodiče jsou aktivními účastníky v procesu vývoje svého dítěte.

Dochází k utváření a posílení rodičovské role, stávají se partnery v péči. Pro personál znamenají tyto principy značné změny v ošetřovatelské péči a změnu dosavadní praxe vůbec, kdy ošetřovatelskou péči do značné míry přejímají rodiče, personál přejímá roli trenéra, učitele.

Ochrana spánku, světla a sluchu

Inkubátory je vhodné a potřebné překrývat speciálními přehozy, které tlumí nejen světlo, ale výrazně snižují i úroveň hluku. Rovněž je nutné používat pouze tlumené světlo, neboť ostré světlo dítě vyrušuje a působí změny ve stavu spánku a bdění.

Je prokázáno, že zvýšená hlučnost v prostředí JIP způsobuje při dlouhodobém působení poruchy růstu, epizody poruch okysličení, poruchy sluchu. Za akceptovatelnou hladinu při krátkodobé expozici se považuje hodnota 50 dB při nízkých frekvencích.

Minimalizovat hladinu hluku lze celou řadou opatření, především chováním personálu, snahou chovat se a hovořit tiše, snažit se informace o dětech komunikovat mimo prostory, kde jsou inkubátory umístěny, opatrně otevírat okénka inkubátoru, neopírat se o inkubátor, nestrkat do něj.

Je nutné ztišovat na minimum hlasitost alarmů všech používaných přístrojů. Častým zdrojem hluku je pomocný personál - sanitárky, uklízečky -, všechny je nutné poučit o potřebě chovat se tiše a ohleduplně.

Dotek a manipulace s nedonošeným dítětem

Dotek je jedním ze základních vjemů, kterým je novorozenec po porodu vystaven a kterým vnímá okolí a osoby. Extrémně nezralé děti vnímají drtivou většinu dotyků negativně.

Až 90 % dotyků vnímá nezralý novorozenec jako nepříjemné, stresující, prakticky výhradně negativně jsou vnímány kontakty s personálem, naopak pozitivně vnímá novorozenec dotek matky.

Novorozenec je schopen si pamatovat místo doteku rodičů, je vhodné, když si rodiče zvolí místo na těle dítěte, kterého se vždy před začátkem jakékoliv práce s dítětem dotknou - tzv. iniciální dotek.

Tímto dotekem dáváme miminku najevo svou přítomnost. Je vhodné, abyste se svého miminka dotkli na vámi vybraném místě, a to celou dlaní. Dotyk by měl být klidný, provedený celou plochou ruky s mírným tlakem.

Pokud od miminka odcházíte, je vhodné zopakovat tento dotek na stejném místě. Dotek by měl trvat 1-2 minuty. Největší hustota receptorů pro dotekové vjemy je kolem úst a na tvářích, dále pak na rukou a nohou.

Aby dítě mělo šanci rozlišit, zda se jej dotýká rodič, či někdo jiný, je vhodné, aby personál rovněž zvolil své místo iniciálního doteku. Společně s rodiči se založí kartička, kde budou dotyková místa rodičů a personálu vyznačena.

Polohování a vytváření hranic

Během nitroděložního života dítě vnímá hranice okolí dané děložním prostorem, tyto hranice hledá při pohybu v plodové vodě, reaguje na ně pohyby končetin a trupu.

Po porodu je dítě umístěno v inkubátoru, je maximálně vhodné a doporučené zajistit mu hranice umístěním do hnízda (nesting), do pelíšku. Takto mohou být do společného lůžka uložena i dvojčata.

Je prokázáno, že definováním hranic v prostoru se děti zklidňují, stabilizuje se jejich srdeční akce, mají méně epizod potíží s dýcháním. Hnízdo (pelíšek) poskytuje pocit jistoty a bezpečí, umožňuje optimální polohování dítěte, zajišťuje ideální teplotu a celkový komfort dítěte.

Svým tvarem připomíná dělohu, jeho součástí jsou pomůcky, které napomáhají ke správnému polohování dítěte - polohovací srdíčko pod hrudník, polohovací kostička pod krční páteř.

Ideální polohou je pro nezralého novorozence uvolněná poloha, vždy musí dítě mít volné ruce, samozřejmě s výjimkou medicínsky indikované situace, kdy je nutno pohyby končetiny alespoň částečně omezit.

Při kojení nikdy nesvazovat dítěti ruce do pleny či zavinovačky. Dítě má potřebu se něčeho dotýkat, hledá „svou“ hranici, proto je potřebné spontánní pohyby dítěte neomezovat.

Polohou dítěte v hnízdě (pelíšku) se snažíme napodobit polohu plodu v děloze. Pomocí již zmíněných pomůcek se snažíme zmenšit oblast kolem hlavičky, zajistit správnou polohu krčku dítěte.

Nožičky se snažíme přitáhnout k bříšku tak, aby se plosky nohou a kolínka dotýkaly. Záda dítěte by měla naznačit lehký kočičí hřbet. Ručky by měly zůstat volné, aby jim bylo umožněno se dotýkat úst a tváří.

Jsou upřednostňovány polohy na bocích a na bříšku, kdy umožníme dítěti dotek rukou úst a uvolnění zádového svalstva. Při polohování a přesunech dítěte je velmi zásadní nezvedat dítě do výšky, ale vždy udržet neustálý kontakt s hnízdem (pelíškem).

Přenášíme v pelíšku (v pleně, v dečce) v závěsu - jako prevence stresu.

Koupel nedonošeného dítěte

První koupel u nezralého dítěte lze provádět nejdříve za 24 hodin po porodu. Intervaly koupání, frekvence, nejsou přesně určeny. Koupel se provádí ve večerních hodinách a neměla by být delší než 5 minut.

Teplota vody by měla být 37 °C. Při koupeli a osušování tělíčka se používají jemné materiály z bavlny či vaty. Koupel není vnímána jako očistná záležitost, ale jako relaxační epizoda, která dítě uklidní a zlepší jeho spánek.

Koupel nezralého dítěte se provádí v prvních týdnech v inkubátoru, který je vybaven regulací teploty a vlhkosti, čímž vytváří ideální podmínky pro dítě. Tělo je v tomto případě omýváno vatovými tampóny namočenými ve vodní lázni.

V pozdějším věku dítěte se koupel provádí ve vaničce mimo inkubátor. Pro dítě je velmi důležité mít definované hranice v prostoru. Koupel se provádí se zavinutím dítěte do pleny, které pomůže dítěti udržet normální tělesnou teplotu a sníží jeho stresové reakce.

Koupel obvykle probíhá na JIP 1× týdně, 2× týdně na IMP (oddělení intermediární péče). Rodiče jsou součástí této relaxační metody.

Klokánkování a časný bonding

Jedná se o metodu, kdy je dítě přikládáno přímo na hrudník matky (mezi prsy). Tímto přímým tělesným kontaktem je dítěti simulováno bezpečné prostředí, které mu připomíná prostředí dělohy.

Klokánkování má pozitivní vliv na vývoj dítěte. Při této metodě mají děti stabilnější srdeční rytmus, pravidelněji dýchají, jsou lépe okysličené, mají stabilnější tělesnou teplotu, méně pláčou.

Děti při téhle poloze vnímají matčin hlas a tlukot srdce. Při tomto aktu lze dětem číst, zpívat a povídat si. Potřeba slyšet hlas maminky, jeho zabarvení a tón dítě uklidňuje.

Klokánkování může trvat různě dlouho, jeho délka se odvíjí od zdravotního stavu dítěte. Doporučuje minimálně 1,5hodinový nepřerušovaný kontakt kůže na kůži.

Velkou snahou je umožnit tento kontakt co nejdříve po porodu, pokud to stav maminky nedovolí, klokánkovat může otec dítěte.

Fyzický kontakt dítěte s matkou lze také realizovat systémem ATEKK - podpora časného bondingu -, vede ke zdravým reakcím a vytvoření vazby mezi rodiči a právě narozeným dítětem.

Princip spočívá ve snížení výšky inkubátoru, vysunutí jeho horní části, otevření bočních dvířek, spuštění tepelné clony a přivinutí dítěte do náručí matky v prostředí inkubátoru.

Důležité je při tomto aktu na dítě mluvit v tichých tónech, sledovat jeho projevy chování. Ideální doba tohoto kontaktu je 1 hodina.

Bolest a stres

Známek stresu a bolesti je velmi mnoho, vizuálně jsou dobře rozpoznatelné např. silně sevřená oční víčka, svraštění brady, čela, sevření ruček v pěst, roztažení všech prstů, ale také např. opakované zívání.

Sledování bolesti by mělo být pravidelné, optimální je sledování podle ověřeného protokolu a současně musí být personál seznámen s principy prevence a léčby bolesti.

Vždy preferujeme nefarmakologické přístupy, jako je nenutritivní sání, podání sladkých roztoků (sacharóza), klokánkování, kojení, kontakt - svinutí, klubíčkování.

Utišení bolesti léky volíme vždy podle aktuálního stavu malého pacienta a na základě indikace lékařem.

Nejčastější dýchací komplikace

Předčasný porod samotný a následný vývoj dítěte v nemocničních podmínkách zcela odlišných od ideálního průběhu těhotenství v děloze matky s sebou nutně nesou riziko možných odchylek vývoje prakticky všech orgánových systémů dítěte.

Syndrom dechové tísně (RDS) postihuje v různě závažné formě většinu novorozenců cca do třicátého čtvrtého týdne těhotenství, může se ale rozvinout i u donošeného dítěte.

Je způsoben nedostatkem surfaktantu (látka vystýlající plicní sklípky zvyšující poddajnost plic) a malou výměnnou plochou sklípků. Vede k vyšší dechové práci a snížené výměně plynů v plicích.

Většina nedonošených dětí proto vyžaduje přístrojovou podporu dýchání, která zlepšuje mechaniku dýchání a šetří energii. Snaha je o co nejšetrnější přístup, což umožňuje takzvaná CPAP - aplikace proudu vzduchu nosní maskou.

Někdy ale je nutná intubace neboli zavedení rourky do průdušnice a připojení k ventilátoru. V závažnějších případech je nutné léčebné podání surfaktantu, který se „nalije“ rourkou do plic, a to nejlépe co nejdříve po rozvoji příznaků.

Apnoe nezralosti

Dalším poměrně častým problémem jsou apnoické pauzy - stav bezdeší trvající déle než dvacet vteřin. Příčinou může být nedostatečná aktivita nezralého dechového centra nebo kolaps dýchacích cest, často se oba faktory kombinují.

Apnoe z nezralosti se vyskytuje v 50-60 %, hlavní příčina je nezralost centra kontroly dýchání ve kmeni a nezralost receptorů, léčba spočívá v podání metylxantinů.

Prevencí či léčbou je podání stimulujících látek a opět využití přístrojové podpory dýchání.

Plicní krvácení a bronchopulmonální dysplazie

Vlivem nezralosti a překrvení plic v kombinaci s poruchou srážlivosti může někdy dojít také k plicnímu krvácení různého rozsahu, což může být život ohrožující stav vyžadující intenzivní léčbu.

Původně závažná nezralost plicní tkáně v kombinaci s dechovou podporou (zejména dlouhodobá umělá ventilace) a eventuálním zánětem vede nezřídka k rozvoji bronchopulmonální dysplazie (BPD).

Projevuje se dechovou nestabilitou, zvýšením dechové práce, kolísáním okysličení krve, někdy obstrukčními poslechovými fenomény. První příznaky se obvykle projevují druhý či třetí týden života, byť definice vyžaduje závislost na kyslíku či dechové podpoře více než osmadvacet dní.

Léčba je nesnadná, obvykle vyžaduje kombinaci více přístupů: omezení přísunu tekutin, zároveň ale dostatečnou dodávku energie, močopudné léky, inhalační léčbu včetně kortikoidů.

V závažných případech se přistupuje též k podání celkových kortikoidů nitrožilně (byť jsou popisovány některé nežádoucí účinky, těžká forma BPD může dítě zatížit také dlouhodobými následky).

Přestože někdy je inhalační léčba nutná i po propuštění z nemocnice, u většiny dětí naštěstí příznaky s věkem ustupují. Část z nich však může mít dlouhodobé potíže anebo mohou být náchylnější k rozvoji astmatu v pozdějším období.

Srdečněcévní komplikace

U některých nedonošených dětí může být snížená funkce srdeční pumpy vedoucí k hypotenzi (nízkému krevnímu tlaku) a nedostatečnému prokrvení orgánů.

Někdy je k bližšímu hodnocení zapotřebí ultrazvukové vyšetření stavby a funkce srdce. Hypotenze se vyskytuje častěji u těžce nedonošených dětí, léčba zahrnuje úpravu volémie, dopamin a adrenalin.

Poměrně často u nedonošenců zjišťujeme otevřenou tepennou dučej (cévní spojka mezi plicním a celkovým oběhem, která je nezbytná v průběhu nitroděložního vývoje a krátce po porodu se uzavírá).

Přetrvávání otevřené dučeje se vyskytuje u 40-60 % novorozenců s porodní hmotností pod 1500 g. Uzavření brzdí zvýšená tvorba PGE2 a PGI1.

Působí jako cévní zkrat a vysokým plicním průtokem krve zatěžuje plíce i srdce. Obvykle se uzavře spontánně, v případě významného zkratu ale někdy přistupujeme k léčbě ibuprofenem, podstatně vzácněji je indikován operační podvaz dučeje.

Při otevřené dučeji pozorujeme systolický šelest nad bazí srdce, hyperaktivní prekordium a zvýšenou pulzaci cév. Léčba může zahrnovat ibuprofen nebo indometacin.

Výživa nedonošeného dítěte

Pro předčasně narozené dítě je mateřské mléko tou nejideálnější výživou. Mateřské mléko obsahuje všechny komplexní složky pro zdravý vývoj dítěte.

Edukace o výhodách mateřského mléka pro předčasně narozené dítě je zajišťována již před porodem, kdy se po kontaktu s laktační poradkyní odstříká kolostrum, které je podáno dítěti po jeho narození.

Výživa by měla být zahájena co nejdříve, pokud možno v prvních hodinách života. Základem je výživa nitrožilní. Zároveň se začíná s krmením mateřským mlékem či mlezivem ideálně od vlastní matky.

Výživa je zpočátku zajištěna gastrickou (žaludeční) sondou. Protože nedonošené děti ještě neumějí pít, podává se jim mléko tenkou sondou přímo do žaludku.

Při dobré toleranci se snažíme dávky mléka zvyšovat tak, aby pokud možno v řádu několika dnů nitrožilní výživa (a tedy i cévní vstup) nebyla zapotřebí. Zejména u nejmenších dětí se to ovšem ne vždy daří.

Po stabilizaci zdravotního stavu a dosažení určitého gestačního věku je naší snahou přiložit dítě k prsu. Zpočátku se jedná jen o olíznutí bradavky, což je pro dítě důležité si uvědomit chuť a vůni mléka.

Vždy je nutné se řídit celkovým zdravotním stavem a individuálními schopnostmi dítěte. Přiložení k prsu je velmi intimní záležitostí. Tento proces poskytuje vzájemné dotyky a sblížení.

Metabolické komplikace

Nedonošenci často mívají potíže s udržením normální glykémie (krevního cukru), ať už ve smyslu její nízké hladiny (nemají prakticky žádné energetické zásoby, které si plod střádá až v poslední třetině těhotenství), či naopak vysoké hladiny (metabolismus někdy není schopen zpracovat i běžný přísun glukózy).

Proto je zapotřebí výživu pečlivě přizpůsobovat individuální potřebě konkrétního dítěte v daný okamžik. Mezi další metabolické odchylky patří hypokalcemie a hyponatremie.

Stejně tak jsou nezralci ohroženi rozvojem osteopenie z nezralosti (tedy „řídnutí kostí“), kdy rychle rostoucí dítě nemá dostatečný přísun vápníku a fosforu či není schopno je účinně zpracovat ze stravy a získává je odbouráváním kostní hmoty.

Nekrotizující enterokolitida

Nejzávažnější komplikací je nekrotizující enterokolitida (NEC, tedy střevní zánět), kdy je zánětlivým procesem postižena střevní stěna, což znamená problémy se vstřebáváním potravy a možnost průniku bakterií do těla.

Příčiny mohou být různé (infekce, mechanické přetížení střevní sliznice při zpomaleném vyprazdňování či nedostatečném prokrvení), léčebný postup je však obdobný - přerušení krmení s kompletní nitrožilní výživou a nasazení antibiotik, obvykle alespoň na pět až sedm dní.

V nejtěžších případech může dojít ke střevní perforaci (proděravění střeva), která vždy vyžaduje operační zásah chirurga. Ten odstraní postiženou část střeva a zdravé části na sebe napojí rovnou, někdy ale musí vyšít stomii (umělý střevní vývod), která se ponechává několik týdnů či dokonce měsíců, než se zanoří (části střeva se opět spojí).

I v dnešní době je NEC zatížena vysokým výskytem komplikací (srůsty, obtížné trávení, v případě operace takzvaný syndrom krátkého střeva) a v těžkých případech i vysokou úmrtností (až 30 %).

Infekce a sepse

Druhou nejčastější příčinou úmrtí v novorozeneckém věku po vrozených vadách jsou infekce, ať už získané před porodem či v jeho průběhu, anebo až za pobytu v nemocnici - takzvané nozokomiální infekce.

Ty se nepoměrně častěji vyskytují právě u nedonošených dětí z důvodů jejich nezralé imunity, celkové nestability, časté potřeby přístrojové podpory či invazivních vstupů do těla a dlouhodobého pobytu v nemocničním prostředí, kde se vyskytují i odolné kmeny bakterií.

Infekce může být ohraničena na jeden orgán či systém (například zápal plic), často ale probíhá jako celková infekce organismu neboli sepse (lidově otrava krve).

Vždy je zapotřebí léčit včasným a dostatečně dlouhým nitrožilním podáváním antibiotik. Prodělaná sepse nezřídka znamená zvýšené riziko horší prognózy budoucího vývoje (zejména neurologického) a může někdy vést i k úmrtí dítěte.

Poruchy krve, anémie a žloutenka

Stejně jako naprostá většina orgánů i kostní dřeň je u předčasně narozeného dítěte funkčně nezralá. Po porodu dochází fyziologicky i u donošených zdravých novorozenců ke zvýšenému rozpadu červených krvinek.

U nezralých dětí je tento rozpad výraznější, navíc k němu přispívá snížená produkce kostní dřeně a též opakované krevní odběry za účelem vyšetření. Následkem pak je anémie (chudokrevnost), která nezřídka, zejména v případě klinických příznaků, vyžaduje léčbu.

Řešením je obvykle podání transfuze červených krvinek, v případě dlouhodobé anémie se využívá opakovaná aplikace erytropoetinu, což je hormon stimulující krvetvorbu.

Některé děti (zejména hypotrofické, to znamená s menší porodní hmotností, než odpovídá jejich gestačnímu věku, či děti s infekcí) mohou mít trombocytopenii - nízký počet krevních destiček, potřebných ke srážení krve.

Při riziku krvácení je opět řešením transfuze destiček od dárce. Následkem snížené funkce jater pak mohou být koagulopatie (problémy se srážlivostí krve), které také dítě ohrožují vznikem závažného krvácení.

Léčebnou možností je podání mražené krevní plazmy či podání některých izolovaných srážlivých faktorů.

Hyperbilirubinemie a fototerapie

Rozpadem červených krvinek z hemoglobinu vzniká bilirubin. Jeho nedostatečné odbourávání a střádání vede k rozvoji ikteru (žloutenky), která je u nedonošených dětí podstatně častější.

Příliš vysoká hladina bilirubinu může vést k postižení mozku s dlouhodobými následky, proto je v indikovaných případech zahájena léčba.

Obvykle vystačíme s fototerapií (léčba světlem, nejčastěji modrým či bílým), která urychluje přeměnu bilirubinu a usnadňuje jeho vyloučení z těla.

Podstatně méně časté je nitrožilní podání imunoglobulinů (snižují rozpad krvinek) a výjimečné provedení výměnné transfuze krve (nahrazení části objemu krve dítěte dárcovskou).

Neurologické komplikace

Vzhledem k možným následkům snad nejzávažnější jsou komplikace týkající se centrálního nervového systému. Nezralost mozkové tkáně v kombinaci s výkyvy krevního tlaku a poruchou srážlivosti krve může u nezralého novorozence vést k rozvoji nitrolebního krvácení.

Nejlehčí formy (první stupeň) jsou pouze do bohatě prokrvené zárodečné tkáně a obvykle nemají následky. Může ale dojít ke krvácení přímo do mozkové tkáně (čtvrtý stupeň), kdy již je pravděpodobné dlouhodobé poškození neurologického vývoje.

V závislosti na rozsahu a umístění krvácení může jít o postižení spíše pohybové či inteligenční složky. Intraventrikulární nebo intraparenchymální krvácení se u nejmenších dětí vyskytuje s rizikem až 30-40 %, u dětí s hmotností pod 1000 g až 60 %.

Krvácení může proniknout do komorového systému vyplněného mozkomíšním mokem, kde v některých případech sraženina zabrání přirozené cirkulaci moku. To vede k rozšíření komor a rozvoji hydrocefalu.

Zvýšený nitrolební tlak působí na okolní mozkovou tkáň a poškozuje ji. Této komplikaci je nutno předejít zajištěním drenáže neboli odpuštěním produkovaného moku mimo systém.

Mezi další neurologické komplikace patří periventrikulární leukomalacie, dětská mozková obrna, epilepsie, ADHD a poruchy růstu.

Trvalé následky předčasného porodu

Porodem se novorozenec dostává do zcela jiného prostředí a nedokonalá funkce plic a srdečněcévní soustavy může vést k nedostatečnému přívodu kyslíku ke všem orgánům a tkáním. Tento stav může vést k poškození všech orgánů, ale nejcitlivěji ze všech reaguje mozek.

Dojde-li navzdory intenzivní péči k nezvratnému poškození mozku, lze u dítěte očekávat trvalé následky.

Nejčastější formy trvalého postižení nezralých novorozenců jsou:

1. Dětská mozková obrna (DMO), což je porucha vývoje hybnosti. V některých formách bývá doprovázena i poruchami psychického vývoje.
2. Poruchy zraku a sluchu.
3. Záchvatová onemocnění - epileptický syndrom.
4. Mentální retardace různě těžkého stupně, poruchy učení, soustředění, chování a sociální adaptability.

Za delší dobu od porodu se mohou projevit neurologická onemocnění v podobě autismu či dětské mozkové obrny. Současná medicína však umožňuje velkému procentu předčasně narozených dětí žít nakonec bez větších zdravotních problémů.

Péče o oči a screening retinopatie

Děti narozené s porodní hmotností pod 1 500 g a narozené před 31. gestačním týdnem jsou zařazeny do screeningového programu vyšetření oční sítnice.

Pro toto oční vyšetření aplikujeme dětem speciální oční kapky, které umožní rozšíření zornice dostatečné pro vyšetření sítnice. Oční lékař k vyšetření někdy použije oční rozvěrač.

Těsně před vyšetřením se dětem do očí aplikují anestetické kapky, které zajistí účinné a krátkodobé znecitlivění, a tím se stává toto vyšetření pro děti nebolestivé.

Po očním vyšetření je nutné omezit expozici sítnice dennímu světlu, proto dětem oči kryjeme po dobu 2-3 hodin. Časový algoritmus kontrol je ovlivněn charakteristikou onemocnění, které se na sítnici u novorozenců z důvodu nezralosti vyvíjí.

Retinopatie nedonošených je porucha vývoje cév nezralé sítnice s rizikem nevratného poškození sítnice.

Péče o sluch

Je prokázáno, že zvýšená hlučnost v prostředí JIP způsobuje při dlouhodobém působení poruchy růstu, epizody poruch okysličení, poruchy sluchu.

Ochrana sluchu proto zahrnuje omezení hluku, tlumené zacházení s inkubátorem, tichou komunikaci personálu a snížení hlasitosti alarmů používaných přístrojů.

Poruchy sluchu patří mezi možné dlouhodobé komplikace nezralosti a vyžadují včasné zachycení a další odborné sledování.

Laboratorní odběry a smyslová podpora

Nabídneme matce, zda chce být u odběru přítomna a držet dítě za ruku nebo držet své dítě v náručí, případně lze odběry realizovat i při klokánkování či při kojení.

Odběry krve probíhají vždy v přítomnosti minimálně dvou osob, přičemž jedna je odpovědná za zklidnění dítěte. Pokud není přítomna matka, pak 2 osoby z řad personálu.

Po odběrech je maximálně vhodné, aby jedna osoba dítě zklidnila, zůstává tedy nějakou dobu po odběru u inkubátoru s dítětem.

Čich, chuť a známé předměty

Maminka si pro své dítě donese šátek (šálu), který jeden den nosí kolem krku bez použitého parfému a poté jej vložíme k dítěti do inkubátoru.

Dítě je do šátku „zachumlané“ a má možnost cítit svou mámu neustále, i když není u něj. Šátek přikládáme k tváři i při odběrech či při intenzivních výkonech.

Rodiče nosí pro své dítě hračky, obrázky, které nakreslili sourozenci, fotky. Při neklidu dítěte nabídneme mateřské mléko na štětičce, při krmení sondou.

Vojtova a Bobathova rehabilitace

Nezralý novorozenec začíná rehabilitovat ještě za pobytu na novorozeneckém oddělení a jeho matka je do vývojové rehabilitace důkladně zaškolena.

Je třeba zdůraznit, že bez ochoty a spolupráce rodiny dítěte nelze dosáhnout kýženého léčebného cíle. Tato spolupráce je zahajována v co nejkratším časovém horizontu po porodu.

Nejdůležitější startovací rehabilitací je, jak už bylo zmíněno, vývojová rehabilitace. Je známá taktéž jako metoda reflexní lokomoce neboli Vojtova rehabilitační metoda.

Jejím zakladatelem byl profesor Václav Vojta, který zkoumal dětskou mozkovou obrnu a zjistil, že mozek každého z nás má v sobě geneticky zakódovány určité vrozené pohybové vzory.

Při svém výzkumu odhalil na těle specifické body, díky nimž je možné stimulovat tělo k určitým správným pohybům, a to hlavně tlakem na tato citlivá místa a protahováním některých svalů.

Tato rehabilitace, jednoduše řečeno, vede k odstranění nežádoucího postavení (postury) těla a hlavy a nevhodného držení končetin.

Účinky Vojtovy metody

Při Vojtově rehabilitaci také dochází k:

• velmi prospěšné aktivaci bránice a svalů břišní stěny, což se pozitivně odráží při řešení rozestupu přímých svalů břišních (diastáza), který je u nezralých novorozenců častý;
• pravidelnému a hlubokému dýchání;
• upravení tepové frekvence;
• celkovému zlepšení mentální aktivity dítěte.

Později k diastáze nemalou měrou přispívá i špatné šátkování, nevhodné kočárky, nosítka, chodítka, hopsadla či celkově špatná manipulace s dítětem.

Někdy se Vojtova rehabilitace s velkým úspěchem používá i u zdravých dětí s lehčími odchylkami ve vývoji.

V žádném případě se však nesmí provádět při akutních horečnatých a zánětlivých onemocnění dětí a 2-3 dny po očkování.

Bobathova metoda a handling

U starších kojenců lze vhodně kombinovat vývojovou rehabilitaci s rehabilitací zvanou Bobathova metoda.

Jedním ze zásadních prvků této terapie je tzv. handling tedy správná MANIPULACE s dítětem. Při této rehabilitaci se u dětí začínají používat i nejrůznější cvičební pomůcky, jako jsou např. velké gymnastické míče, bosu a labilní plochy.

Neurologické, psychologické a fyzioterapeutické sledování

U každého novorozence, u něhož dochází ke komplikacím jeho zdravotního stavu, popřípadě až k poškození mozku, je vypracován dlouhodobý léčebný a sociální program.

Základní podmínkou je včasné neurologické vyšetření dítěte ještě na novorozeneckém oddělení. Neurolog pak rozhodne o dalším postupu (dalších nutných vyšetřeních a léčbě), eventuálně indikuje zahájení vývojové rehabilitace.

Klinický dětský psycholog hodnotí psychomotorický vývoj nezralých či jinak ohrožených novorozenců pomocí celosvětově uznávané vyšetřovací škály dle Bayleyové (zkratka BSID III).

V případě závažných zdravotních komplikací, jako je např. slepota, hluchota či dětská mozková obrna, odkazuje dětský psycholog rodiče na centra rané péče, rehabilitační stacionáře a logopedii.

Propuštění do domácí péče

V rámci propuštění nezralého novorozence do domácí péče je rodičům předána propouštěcí zpráva dítěte, jejíž kopie je určena i pro praktického dětského lékaře.

V této zprávě jsou podrobné informace o průběhu těhotenství, porodu, poporodní adaptace a hospitalizace. V závěru je popsán zdravotní stav dítěte v okamžiku propouštění.

Ve zprávě je také uveden termín porodu, tedy datum, kdy se nezralé dítě mělo ve skutečnosti narodit. Toto datum určuje tzv. gestační neboli korigovaný věk dítěte.

Podle něj bude minimálně po dobu 1 roku posuzován vývoj dítěte, jeho strava, očkování apod. Ve zprávě jsou také uvedeny všechny léčebné postupy a léky, které byly dítěti aplikovány a stejně tak i výsledky všech provedených vyšetření.

Kdy může jít nedonošené miminko domů?

• Pokud má normální teplotu v otevřené postýlce bez výhřevné podložky (v podpaží 36 - 37 °C).
• Pokud dýchá samo bez přístrojů nebo dýchá kyslík prostřednictvím kyslíkových brýlí.
• Pokud dýchá bez tzv. zapomínání (bez apnoických příhod) nejméně 7 dní před propuštěním a pokud neužívá lék na regulaci dýchání (coffein) nejméně 5 dnů před propuštěním.
• Pokud pije mateřské mléko ústy (kojení, stříkačka, savička) a přiměřeně prospívá na váze.

Podmínky výše uvedené obvykle splní lehce nezralý novorozenec s nekomplikovaným průběhem vývoje kolem 36. týdne. U více nezralého dítěte předpokládejte, že bude propuštěno později - obvykle kolem původně plánovaného termínu porodu.

Standardní minimální hmotnost pro propuštění předčasně narozeného miminka nestanovujeme. Správné načasování propuštění se může řídit i váhovými kritérii pro dětské autosedačky (min. 1,8 kg).

Roli hraje také připravenost rodiny a vhodné domácí prostředí.

Doporučení po propuštění

V závěru zprávy je uvedeno důležité DOPORUČENÍ. Obsahuje informace o:

1. stávající stravě nezralého dítěte (kojení/umělé mléko);
2. podávání a dávkování vitaminů, eventuálně dalších léků;
3. vývojové rehabilitaci, byla-li neurologem zahájena, včetně informace o zacvičení rodičů a jejich povinnosti objednat dítě nejpozději do čtrnácti dní na rehabilitaci v místě bydliště;
4. kontrolních odborných vyšetřeních po propuštění (oční, ortopedie, pneumologie apod.).

V závěru doporučení rodiče najdou datum a čas prvního vyšetření dítěte v neonatologické ambulanci, která je součástí perinatologického centra, kde se nezralý novorozenec narodil.

Péči zde zajišťují: neonatolog, dětský neurolog, klinický dětský psycholog a dětští fyzioterapeuté.

Péče v neonatologické ambulanci

Do neonatologické ambulance nezralé dítě přichází většinou za měsíc od propuštění z porodnice a v její péči zůstává minimálně do dosažení samostatné chůze.

U dětí s diagnózou dětská mozková obrna je péče poskytována až do tří let věku, poté je dítě svěřeno do péče dětského neurologa dle místa bydliště.

Kontroly se v neonatologické ambulanci uskutečňují ve tříměsíčních intervalech, pokud to zdravotní stav dítěte nevyžaduje jinak.

Úloha neonatologa

Neonatolog sleduje vývoj dítěte, hodnotí jeho interní nález, růstové grafy a s nimi související výživu, podávané léky, prováděnou rehabilitaci a doporučuje očkování.

Zde stojí za povšimnutí, že nezralí novorozenci narození do 32. týdne gestačního věku by měli být očkováni dle zvláštního schématu, jež pro tyto účely vydala Česká neonatologická společnost.

Uvedené očkovací schéma je velmi šetrné k organismu nezralého dítěte. Neonatolog taktéž koordinuje další odborná vyšetření (např. oční, ortopedie, genetika) a v případě nutnosti odesílá dítě k dětskému neurologovi.

Ten rozhoduje, dle stavu dítěte, o nutnosti dalších vyšetření jako je např. magnetická rezonance, elektroencefalografie apod.

Pokud u nezralého novorozence došlo k nevratnému poškození mozku a jeho následkem k rozvoji dětské mozkové obrny, doporučuje dětský neurolog lázeňskou péči, a to pro děti starší jednoho roku.

Dále doporučuje a žádá o pomůcky nutné k rehabilitaci i k usnadnění každodenní péče o postižené dítě (např. speciální kočárky, vozíky).

Zapojení rodičů do domácí péče

Učíme rodiče plné samostatnosti: přebalování, měření tělesné teploty, přelepování teplotního čidla, saturačního čidla, krmení, vytahování z inkubátoru, koupání, péče o kůži…

Rodiče jsou taktéž ošetřujícím lékařem, neonatologem, pravidelně a důkladně informováni o zdravotním stavu svého dítěte. Rodičům je umožňován pravidelný kontakt s dítětem, a to i v případě, že je nutná umělá plicní ventilace.

Rodiče nezralého novorozence musí vědět, že v péči o své dítě nezůstávají sami, ale mají ku pomoci celý tým odborníků.

Vývoj dítěte a korigovaný věk

Termín porodu, tedy datum, kdy se nezralé dítě mělo ve skutečnosti narodit, určuje tzv. gestační neboli korigovaný věk dítěte.

Podle něj bude minimálně po dobu 1 roku posuzován vývoj dítěte, jeho strava, očkování apod. Korigovaný věk umožňuje přihlédnout k tomu, že předčasně narozené dítě mělo část nitroděložního vývoje teprve dokončit.

Hodnocení vývoje proto zahrnuje nejen kalendářní věk, ale také gestační věk při narození, porodní hmotnost, průběh hospitalizace a případné komplikace.

Vývoj péče a vyhlídky dětí

V uplynulém čtvrtstoletí došlo v České republice, stejně jako ve všech ostatních vyspělých zemích světa, k významným pokrokům v neonatologické intenzivní péči.

Výrazně se tak zlepšila kvalita péče o ohrožené novorozence, která vede k jejich vyšší přežitelnosti a lepším vyhlídkám na kvalitní a plnohodnotný život.

V roce 2014 přišlo na svět 429 novorozenců vážících méně než kilogram. Dětí, které mají při porodu méně než dva tisíce pět set gramů, je už celkově osm procent.

Nedonošená miminka jsou ohrožena celou řadou vážných komplikací - časté jsou infekce, dechové nebo srdečněcévní potíže. Za delší dobu od porodu se mohou projevit neurologická onemocnění v podobě autismu či dětské mozkové obrny.

Současná medicína však umožňuje velkému procentu předčasně narozených dětí žít nakonec bez větších zdravotních problémů.

tags: #porod #nedonoseneho #novorozence #neonatologie