Etické aspekty náhradního mateřství

Náhradní mateřství je společenský fenomén plození lidských bytostí pomocí biomedicínských technologií, který v sobě navíc zahrnuje ochotu ženy otěhotnět a porodit dítě, s nímž nemusí mít žádnou genetickou příbuznost. Dítě je po narození svěřeno žadatelskému páru, který tuto ženu odnošením dítěte pověřil.

Etická problematika náhradního mateřství se soustředí především na střet reprodukční autonomie, ochrany důstojnosti ženy, nejlepšího zájmu dítěte, významu genetické příbuznosti, rizika vykořisťování a právní nejistoty rodičovství. Náhradní mateřství je ve své podstatě asistovaná reprodukční technologie (ART) sui generis, které se kromě celé etické problematiky ART dotýká etická dimenze nezbytnosti využití další ženy pro početí a odnošení dítěte pro žadatelský pár.

Co je náhradní mateřství

Termímy náhradní mateřství, surogátní mateřství či surogace jsou používány jako ekvivalentní, byť nepřesné, neboť se pomocí známých termínů popisuje něco v zásadě nového. V textu je užíván termín náhradní mateřství namísto surogace. Neologismus surogace, který přešel do češtiny z anglického surrogate (náhradní, zástupný), vycházející z latinského „sub“ (pod) a „rogo“ (volit, žádat) není nijak zpřesňující či méně zavádějící než v České republice již ustálený výraz náhradní mateřství.

Náhradní či surogátní matka je žena, která odnosí a porodí dítě pro žadatelský pár. Je tedy vždy zároveň matkou gestační, v některých případech matkou genetickou a v případě, že odmítne po porodu předat dítě žadatelskému páru s cílem dítě vychovávat, se může stát i matkou sociální.

Žadatelský pár je ve své nejobecnější rovině strana, která chce, aby pro ni náhradní matka dítě odnosila, porodila a předala. Může se jednat o jednu osobu či pár, a to jakéhokoli pohlaví. Náhradní mateřství slouží jak jednotlivcům, tak párům heterosexuálním a rovněž i párům homosexuálním.

Historický a technologický kontext

Náhradní mateřství (jeho částečná či genetická forma) je nejstarší známá reprodukční technika. Zdokumentované případy lze nalézt ve Starém zákoně, starých indických a japonských textech. Zatím nejstarší zmínku o náhradním mateřství se podařilo nalézt na 4 000 let staré asyrské hliněné destičce.

Náhradní mateřství je jedna z variant umělého oplodnění. Poptávka po náhradním mateřství je podněcována kombinací medicínských, psychologických a sociálních faktorů - od neplodnosti přes trend rodičovství partnerů stejného pohlaví až po kariérní důvody.

Medicínská indikace je nejčastějším, ale nikoli jediným faktorem pro využití náhradní matky a svou roli hrají i mnohé sociální důvody, například kariérní důvody či touha homosexuálních párů po genetickém rodičovství.

Typy náhradního mateřství

Gestační a genetické náhradní mateřství

U plného či také gestačního náhradního mateřství nemá náhradní matka s dítětem žádnou genetickou příbuznost. V takovém případě jsou užity buď obě gamety žadatelského páru, obě gamety jsou od dárců či jedna gameta je jednoho člena páru a druhá od dárce.

V případě částečného či genetického náhradního mateřství poskytuje náhradní matka vajíčko, čímž je s dítětem geneticky příbuzná.

Altruistické a komerční náhradní mateřství

Podle výše odměny se náhradní mateřství rozděluje na altruistické a komerční. Za altruistické je označováno takové, ve kterém náhradní matka má nárok pouze na náklady, které jí přímo vznikly v souvislosti s náhradním mateřstvím. V případě komerčních ujednání je náhradní matce vyplácena odměna nad rámec přímých nákladů.

Kdo je matkou dítěte

Navzdory značnému stáří není termín náhradní mateřství zcela jasný a jeho uchopení vede přes neméně nejednoznačný pojem matka. Asistovaná reprodukce, vzhledem k možnostem dárcovství vajíčka, rozšířila otázku, kdo je matkou dítěte.

Matka gestační je žena, která dítě porodila. Toto tvrzení vychází z křesťanského dualismu duše a těla rozpracovaného ve filosofii osvícenství především Reném Descartem, který je hluboce vrytý do západní kultury a medicíny, a to i prostřednictvím kodexů, které v té době vznikaly a které setrvaly do dnešní doby.

Tyto kodexy upřednostňují biologické pochody před duševními, neboť tělo je uchopitelným předmětem právních norem, zatímco duševní pochody jsou uchopitelné jen při svém vnějším vyjádření. Proto je žena, která dítě porodila, primárně považovaná za matku dítěte.

Matka genetická je žena, jejíž vajíčko je oplodněno. Zvýšené vnímání genetické příbuznosti je akcentované společenskou změnou (snižováním počtu manželství) a pokrokem v technikách léčení neplodnosti (umožňující genetickou příbuznost neplodným párům a umožňující založení rodin i bez genetické příbuznosti).

Důležitost genetické příbuznosti se opírá především o tradiční „pokrevní vazby“, o očekávání geneticky příbuzných potomků obsažené v reprodukčních právech či o lockeovský princip sebevlastnění.

Matka sociální je žena, jejímž úmyslem je mít a vychovávat dítě. Pro intencionalisty je rodičovství primárně vztahem morálním, až sekundárně biologickým. Za počátek rodičovských práv považují okamžik vzniku úmyslu mít a vychovávat dítě.

Tento princip je zakořeněn do institutu adopce. Oddělení těhotenství od výchovy dětí je podpořeno feministickým přístupem spočívajícím v argumentu, že větší přínos ženy k narození dítěte s sebou nenese větší povinnost k jeho vychovávání.

Matka právní je žena, kterou zákon za matku považuje. Vznik, zánik a rozsah jejích práv a povinností se může v jednotlivých jurisdikcích lišit.

Více osob spojených s rodičovstvím

Ve vztahu k dítěti mohou být tři ženy: náhradní matka, dárkyně vajíčka, žadatelka; a tři muži: manžel náhradní matky, dárce spermatu a žadatel.

Podle české legislativy je stále matkou žena, která dítě porodila. Podle Payna je potřeba nově právně definovat, kdo je matkou dítěte.

„Můžeme rozlišit tři matky. Podle práva je matka, která dítě porodila. To je z časů římského práva, ale od těch dob se hodně věcí změnilo. Takže vycházet z toho, jak to bylo tehdy, je trošku bizarní. Víme něco o genetice čili může být také genetická matka. A potom, a to mi přijde nejdůležitější, je psychologická matka. Tedy žena, která se opravdu o dítě stará. Je to tedy apel na právníky, aby se nad tím nějakým novým způsobem zamysleli, kdo je tedy matka dítěte,“ doporučuje etik a filozof.

Reprodukční autonomie a právo na rodičovství

V demokratickém světě má každý právo plodit děti, pokud si to přeje. Není možné zakázat mít potomka nebo diktovat jejich počet.

Reprodukční autonomie je státy do určité míry podporována i prostřednictvím metod asistované reprodukce a náhradní mateřství tuto autonomii dále rozšiřuje.

Z nezúčastněného hlediska není mezi „genetickým“ a „negenetickým rodičovstvím“ žádný rozdíl a i nejniternější potřeba mít geneticky příbuzného potomka může být mnohdy zcela uspokojena adopcí, ovšem s ohledem na hledisko osobní autonomie je zapotřebí umožnit počít geneticky příbuzného potomka.

Empirické studie ukazují, že lidé v drtivé většině upřednostňují genetické příbuzenství před nepříbuzenskou adopcí či darovaným embryem.

I další autoři jako Freeman, Braverman a Frith a Griffiths uvádějí, že touha mít vlastní geneticky příbuzné dítě je „raison d’être“ ART, reflektující sociální důležitost, která je spojována s genetickými vazbami.

Je pravda, že nové reprodukční technologie mohou přeceňovat genetickou příbuznost, což v minulosti formovalo i debatu ohledně in vitro fertilizace. Z etického hlediska je nejisté, do jaké míry by měla být touha po geneticky příbuzném potomku uspokojena a jak by uspokojení této touhy mělo být morálně hodnoceno.

S ohledem na hodnotu osobní autonomie může vzniknout povinnost pomoci lidem počít geneticky příbuzné dítě (pokud si to přejí), ale může být převážena jinými morálními hledisky (např. bezpečnost a spravedlnost).

Z hlediska morálního lze odepřít využití ART pouze ve velmi dobře odůvodněných případech - při nízké šanci na úspěch či zdravotních rizicích.

Argumenty podporující náhradní mateřství

Náhradní mateřství umožňuje matce, která na základě medicínské indikace není schopna dítě počít či odnosit, genetické příbuzenství se svým dítětem (ovšem nemusí se vždy jednat o geneticky příbuzného potomka, je možné použít vajíčko a spermie nebo přímo embryo od nepříbuzných dárců).

Podle Payna není důvod náhradní mateřství zakazovat. „Nevidím jediný důvod, proč zakázat náhradní mateřství. Je to jedna z variant umělého oplodnění. Pak to znamená zakázat veškeré umělé oplodnění, což samozřejmě jsou takové tendence a v některých zemích to je zakázané. Ale já doufám, že budeme patřit ke společnostem, které ctí lidskou důstojnost. Lidská důstojnost spočívá ve svobodě, to znamená, že budeme ctít svobodu člověka,“ dodává etik a filozof Jan Payne.

„Jsem mnohaletý propagátor umělého oplodnění, asistované reprodukce. Považuji ho za hodnotný nástroj pomoci neplodným lidem. Ale některé techniky se vyvinuly tak, že je v současné době už považuji za nepřijatelné a ohrožující jednak lidskou důstojnost a jednak vývoj dítěte. A toto je právě náhradní mateřství,“ reaguje psycholožka Hana Konečná.

Je zde zapotřebí odlišit partnerské vztahy od rodičovství v nich. Rodičovství v „netradičních“ rodinách, mezi které patří homosexuální, ale i polyamorní, nemonogamní, multipartnerské svazky, je zvýšeně citlivě vnímáno.

Žádná studie zatím neprokázala předpoklad, že by stejnopohlavní páry negativně ovlivnily vývoj dítěte či jeho sexuální orientaci, genderovou identitu, případně výkony ve škole a další faktory.

Náhradní mateřství a různé podoby rodiny

Není neobvyklé, že i lidé podporující LGBTQ vztahy nepodporují rodičovství v těchto vztazích.

Lze předpokládat, že otázky týkající se vývoje dítěte v polyamorních vztazích budou analogické otázkám vývoje dítěte v homosexuálních vztazích, které v sobě obsahují jednak přesvědčení týkající se přímého ovlivnění dítěte (např. v sexuální orientaci) či přesvědčení o ovlivnění sociálních vztahů (např. zvýšení náchylnosti k izolaci a šikaně).

Problematičnost využití náhradního mateřství pro polyamorní jedince je spíše systémová. Zatímco homosexuální svazky v mnoha státech světa dosáhly právního, ekonomického, společenského a institucionálního uznání a přijetí, polyamorní svazky zatím nikoliv.

Hlavní etické námitky

Náhradní mateřství bývá kritizováno z mnoha různých hledisek, jejichž podrobná analýza, včetně analýzy společné etické dimenze ART, by překročila rámec tohoto sdělení.

Nejčastěji jeho kritici tvrdí, že vykořisťuje ženy a mění jejich těla a děti v komodity a zvyšuje rasové a sociální rozdíly. Někteří argumentují v rovině metafyzické důstojnosti spočívající v hodnotě samotného těla a jeho ontologického či metafyzického statusu.

Na opačné straně stojí otázky autonomie ženy, beneficence či boření stereotypů o mateřství. Nejzávažnější argumenty proti náhradnímu mateřství vyvstávají z problematiky vykořisťování a komodifikace, proto je zapotřebí se jim věnovat podrobněji.

Vykořisťování náhradní matky

A vykořisťuje B, pokud A získá transakcí nespravedlivou výhodu nad B. Nespravedlivá výhoda reflektuje dvě dimenze: hodnotu a volbu.

Co se týče hodnoty, tak A musí z transakce něco získat a pro B musí být transakce nespravedlivá či má B ublížit. Co se týče dimenze volby, tak A vykořisťuje B, pokud volba B je nějak kompromitována, a to i přes to, že je zdánlivě dobrovolná.

Optikou hodnoty to znamená, že náhradní mateřství je vykořisťující, protože žadatelský pár z transakce získá, a náhradní matce je ublíženo (škodící vykořisťování); či náhradní matka sice něco z transakce získá, ale podstatně méně než žadatelský pár (vzájemně výhodné vykořisťování); a nakonec náhradní mateřství je vykořisťující, neboť žadatelský pár získá z transakce něco fundamentálně amorálního, co komodifikuje těhotenství, ženy a děti (moralistické vykořisťování).

Optikou dimenze volby ženy mohou být ženy donuceny k tomu, aby sloužily jako náhradní matky silou peněz, případně tím, že nemohou dopředu vědět, jak moc nakonec k dítěti přilnou.

Sociální a ekonomická nerovnost

Konečná upozorňuje, že náhradní mateřství bylo původně zamýšleno jako altruistická výpomoc v rámci rodiny, ale skutečnost je jiná.

„Po několika letech, kdy se náhradní mateřství provádí, se ukazuje, že náhradní matky nejsou sestry maminky, příbuzné toho páru, který potřebuje pomoc, ale že jsou to ženy téměř vždycky z nižších socioekonomických skupin, než jsou žadatelé,“ vysvětluje s tím, že je to jasná známka toho, že jde o obchod.

Náhradní mateřství podporuje obchod s lidmi a mělo by být celosvětově zakázáno. Tak zní deklarace, kterou v marocké Casablance o víkendu podepsali lékaři a právníci ze sedmi desítek zemí.

Úmluva Casablanca je ale podle ní hlavně reakcí na snahu náhradní mateřství regulovat. „My si myslíme, že regulovat nejde,“ říká česká zástupkyně v Bioetické komisi Rady Evropy a dodává, že jasné legislativní ukotvení náhradního mateřství je podle ní nedosažitelný cíl.

Důstojnost ženy a komodifikace těla

Otázka lidské důstojnosti patří k nejzásadnějším etickým tématům. Je náhradní mateřství v rozporu s lidskou důstojností a lidskými právy? „Ano. A to je důvod, proč jsem deklaraci podepsala,“ říká psycholožka Hana Konečná. „Zcela určitě ne,“ oponuje etik a filozof Jan Payne.

Kritická pozice vychází z obavy, že se ženské tělo, těhotenství a narození dítěte mění v prostředek transakce. Náhradní matka v takovém pojetí nemusí být vnímána jako osoba s vlastními potřebami a právy, ale jako prostředek k uskutečnění rodičovského záměru jiných lidí.

Opačná pozice zdůrazňuje autonomii ženy, její schopnost rozhodovat o vlastním těle a možnost svobodně zvolit jednání, které považuje za smysluplné. Lidská důstojnost je v tomto pojetí spojena nejen s ochranou před nátlakem, ale také se svobodou rozhodování.

Dítě jako samostatný nositel práv

Etické hodnocení náhradního mateřství nelze omezit na vztah mezi náhradní matkou a žadatelským párem. Samostatnou pozornost vyžaduje dítě, které se nemůže předem vyjádřit k podmínkám svého početí, těhotenství, narození ani předání do péče.

Konečná připouští, že žadatelé, ať jde o jednotlivce nebo pár, podstoupí složitou cestu za dítětem. Málo se ale podle ní ví, že i budoucí cesta dítěte je poměrně dost složitá.

„Protože my mu dopředu vytváříme prostředí plné obrovských nejistot. A nejistota je jedním ze základních faktorů, který ovlivňuje rozvoj mozku,“ naznačuje.

Nejistota a vývoj dítěte

Psycholožka také připomíná, že dítě má právo znát cestu, jak přišlo na svět. „Je předpoklad, že by mělo znát všechny osoby, které se na tom nějak podílely. Evropská společnost pro reprodukční medicínu vypracovala doporučení, jak se s tím má zacházet.

Dítě má být od malička informováno a pak má v nějakém věku, obvykle v dospělosti, mít přístup ke všem informacím o dalších osobách. Takže to už dopředu znamená, že dítě bude od malička v péči nejrůznějších poradců a psychologů,“ míní.

Payne s tím nesouhlasí. Jako neurolog je přesvědčen, že nejistota patří k životu. Dítě žijící v naprosté jistotě se podle něj pořádně nevyvíjí.

„Potřebuje vstupovat do dalších a dalších nejistot, aby se jeho mozek dokázal opravdu vyvíjet. Nejistota patří k životu, je to zásadní rys života. Nesmí to být samozřejmě extrémní nejistota. Ale to, že máme nejistotu a že cítíme úzkost, je naprosto přirozená součást našeho života,“ vysvětluje.

Právo dítěte znát svůj původ

Právo dítěte znát cestu, jak přišlo na svět, otevírá otázku dostupnosti informací o náhradní matce, genetických rodičích, dárcích gamet a žadatelském páru. Zároveň vzniká otázka, jakým způsobem a v jakém věku má být dítě o svém původu informováno.

Počet osob, které se mohou na vzniku dítěte podílet, může vytvářet složitou osobní i právní situaci. Ve vztahu k dítěti mohou být tři ženy: náhradní matka, dárkyně vajíčka, žadatelka; a tři muži: manžel náhradní matky, dárce spermatu a žadatel.

Zdravotní a psychologická rizika

Etická otázka bezpečnosti se týká především zdraví náhradní matky a dítěte. Těhotenství a porod představují zásah do tělesné integrity ženy a náhradní mateřství k nim přidává právní, psychologické a vztahové očekávání spojené s předáním dítěte.

S ohledem na hodnotu osobní autonomie může vzniknout povinnost pomoci lidem počít geneticky příbuzné dítě (pokud si to přejí), ale může být převážena jinými morálními hledisky (např. bezpečnost a spravedlnost).

Z hlediska morálního lze odepřít využití ART pouze ve velmi dobře odůvodněných případech - při nízké šanci na úspěch či zdravotních rizicích.

Náhradní mateřství je jedna z variant umělého oplodnění. Jeho zákaz by znamenal zákaz veškerého umělého oplodnění.

Napětí mezi svobodou a ochranou

Jádrem etického sporu je otázka, zda je rozhodnutí náhradní matky skutečně autonomní, pokud je ovlivněno ekonomickou potřebou, sociální nerovností nebo očekáváním okolí.

Optikou dimenze volby ženy mohou být ženy donuceny k tomu, aby sloužily jako náhradní matky silou peněz, případně tím, že nemohou dopředu vědět, jak moc nakonec k dítěti přilnou.

Současně však nelze automaticky předpokládat, že každé náhradní mateřství je nedobrovolné nebo že každá finanční kompenzace sama o sobě ruší autonomii ženy. Etické posouzení závisí na tom, zda je volba skutečně svobodná a informovaná, zda žena rozumí možným důsledkům a zda není vystavena nepřiměřenému nátlaku.

Právní nejistota a evolutivní výklad

Asistovaná reprodukce, vzhledem k možnostem dárcovství vajíčka, rozšířila otázku, kdo je matkou dítěte. Nicméně soudy se mnohde dál opírají o kodexy navazující na starou tradici tvrdící, že matka je vždy jistá.

Jakým způsobem je možné tento nesoulad uchopit? Může být řešením evolutivní přístup Evropského soudu pro lidská práva (ESLP), aby byl výklad pojmů již obsažených v Evropské úmluvě o ochraně lidských práv (EÚLP) měněn a přizpůsoben současným podmínkám?

Promítá se evolutivní rozhodování ESLP do rozhodování českých soudů týkajícího se náhradního mateřství? Pokud ano, jak?

Právní nejistota se netýká pouze určení matky. Vznik, zánik a rozsah práv a povinností matky právní se může v jednotlivých jurisdikcích lišit.

Etické otázky regulace a zákazu

Odpůrci náhradního mateřství mohou považovat regulaci za nedostatečnou, protože podle nich nelze účinně odstranit riziko vykořisťování, komodifikace a nerovného postavení účastníků. Z tohoto pohledu má být náhradní mateřství zakázáno.

„My si myslíme, že regulovat nejde,“ říká česká zástupkyně v Bioetické komisi Rady Evropy a dodává, že jasné legislativní ukotvení náhradního mateřství je podle ní nedosažitelný cíl.

Zastánci možnosti náhradního mateřství naproti tomu upozorňují, že úplný zákaz by zasáhl do reprodukční autonomie a do širší oblasti asistované reprodukce. „Nevidím jediný důvod, proč zakázat náhradní mateřství. Je to jedna z variant umělého oplodnění,“ uvádí Jan Payne.

Rozhodování o regulaci proto stojí mezi dvěma požadavky: respektovat svobodu lidí usilujících o rodičovství a chránit náhradní matku i dítě před jednáním, které by jejich práva nebo důstojnost ohrožovalo.

Otázky, které etické posouzení zahrnuje

• Je rozhodnutí náhradní matky skutečně dobrovolné, nebo je zásadně ovlivněno ekonomickou nouzí?
• Je možné zajistit informovaný souhlas se všemi zdravotními, psychologickými a právními důsledky?
• Má mít přednost žena, která dítě porodila, žena genetická, nebo osoba, která zamýšlela dítě vychovávat?
• Jak má být chráněno právo dítěte znát svůj původ?
• Jak zabránit tomu, aby se těhotenství, ženské tělo a dítě staly komoditou?
• Jak posoudit rozdíl mezi altruistickým a komerčním náhradním mateřstvím?
• Jak zohlednit bezpečnost, spravedlnost a nejlepší zájem dítěte?
• Jak má právní systém reagovat na rodiny tvořené jednotlivcem, heterosexuálním párem, stejnopohlavním párem nebo dalšími formami vztahů?

Rozdílné pohledy na lidskou důstojnost

Společným bodem etické debaty je lidská důstojnost, její obsah však jednotliví účastníci chápou odlišně. Pro kritiky je důstojnost ohrožena využitím těla ženy jako prostředku a přeměnou dítěte v předmět dohody.

Pro zastánce náhradního mateřství je naopak součástí důstojnosti možnost rozhodovat o vlastním těle, vytvářet rodinu a usilovat o geneticky příbuzné dítě. Z tohoto pohledu by ochrana důstojnosti neměla vést k automatickému omezení svobody člověka.

„Jsem mnohaletý propagátor umělého oplodnění, asistované reprodukce. Považuji ho za hodnotný nástroj pomoci neplodným lidem. Ale některé techniky se vyvinuly tak, že je v současné době už považuji za nepřijatelné a ohrožující jednak lidskou důstojnost a jednak vývoj dítěte. A toto je právě náhradní mateřství,“ reaguje psycholožka Hana Konečná.

„Nevidím jediný důvod, proč zakázat náhradní mateřství. Je to jedna z variant umělého oplodnění. Pak to znamená zakázat veškeré umělé oplodnění, což samozřejmě jsou takové tendence a v některých zemích to je zakázané. Ale já doufám, že budeme patřit ke společnostem, které ctí lidskou důstojnost. Lidská důstojnost spočívá ve svobodě, to znamená, že budeme ctít svobodu člověka,“ dodává etik a filozof Jan Payne.

tags: #eticky #aspekty #nahradniho #materstvi