Maligní onemocnění a gravidita: diagnostika, léčba a péče o matku i plod

Zhoubné nádory v těhotenství jsou vzácné, ale závažné; jejich výskyt se pohybuje přibližně kolem 1 : 1000 gravidit, respektive 20-40 případů na 100 000 těhotných žen. Nejčastěji se objevují nádory prsu, děložního hrdla, melanom, lymfomy, leukémie, nádory ovaria, kolorektální karcinom a karcinom štítné žlázy.

Neexistují podložené důkazy o tom, že by samotné těhotenství urychlovalo šíření nádoru nebo zhoršovalo jeho prognózu. Nastávající matky mohou být ve většině případů léčeny stejně efektivně jako ženy, které těhotné nejsou, přičemž léčebný plán závisí na typu nádoru, jeho diferenciaci, velikosti a stadiu, gestačním stáří, celkovém zdravotním stavu a postoji těhotné k pokračování gravidity.

Jak často se maligní onemocnění v těhotenství vyskytuje

Incidence nádorových onemocnění v těhotenství je nízká a pohybuje se kolem 0,1 %. Maligní onemocnění v těhotenství je komplikací pro přibližně 20-40/100 000 těhotných žen. Jen velmi přibližně lze říci, že v našich euroatlantických podmínkách zdravotnické péče se jeden zhoubný nádor vyskytuje cca na 1 000 porodů.

Výskyt malignit v těhotenství v posledních desetiletích stoupá. Tento trend souvisí především se stále se zvyšujícím věkem rodiček, protože ženy stále častěji odkládají těhotenství do pozdějšího věku. Vzhledem k tomu, že je nyní každá pátá těhotná žena starší 35 let, očekáváme další zvýšení této hodnoty.

Nejčastější zhoubné nádory v graviditě

Mezi nejčastější nádory v těhotenství patří karcinom prsu, děložního hrdla, ovaria, kolorektální karcinom, lymfomy, leukémie a maligní melanom. V klinické praxi se často uvádějí také gynekologické malignity, hematologické malignity a karcinom štítné žlázy.

• Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem diagnostikovaným během těhotenství.
• Karcinom děložního hrdla bývá často zachycen při rutinním vyšetření v těhotenství.
• Maligní melanom může být přehlédnut, pokud jsou změny pigmentace přisuzovány běžným těhotenským změnám.
• Lymfomy zahrnují Hodgkinovu chorobu i non-Hodgkinovy lymfomy.
• Akutní leukémie je velmi vzácná, ale při podezření vyžaduje obzvláště rychlou hematologickou diagnostiku.
• Nádory ovaria jsou díky prenatální ultrazvukové diagnostice často odhaleny v časném stadiu; většina ovariálních nálezů je benigní.
• Karcinom štítné žlázy může být odhalen při vyšetření štítné žlázy nebo při posuzování uzlu.

Další typ nádoru, který ženy mohou dostat, se nazývá gestační trofoblastická nemoc. Stává se to, když se z oplodněného vajíčka nestane plod. Gestační trofoblastická nemoc není vždy snadné najít; obvykle je benigní, ale některé typy mohou být maligní.

Nejběžnějším typem gestační trofoblastické nemoci je molární těhotenství. V počáteční fázi může vypadat jako normální těhotenství. Pokud se objeví vaginální krvácení, které není menstruačním krvácením, je nutné navštívit poskytovatele zdravotní péče.

Ovlivňuje těhotenství průběh rakoviny

Gravidita sama o sobě nezvyšuje riziko vzniku zhoubného nádoru. Neexistují důkazy o tom, že by těhotenství ovlivňovalo biologické chování tumoru nebo zhoršovalo prognózu maligního onemocnění.

Samotná rakovina zřídka poškozuje dítě. Prognóza zhoubných onemocnění zjištěných během těhotenství se ve většině případů oproti nádorům mimo těhotenství neliší. Ukončení těhotenství nezlepšuje prognózu maligního onemocnění; pouze umožňuje aplikaci léčebných postupů, které jsou abortivní nebo teratogenní.

Horší výsledky u některých pacientek často souvisejí spíše s opožděnou diagnózou než s přímým vlivem těhotenství na nádor. V mnoha případech jsou časné příznaky překryty nebo zamaskovány fyziologickými změnami gravidity, zejména u karcinomu prsu a melanomu.

Příznaky mohou být v těhotenství přehlédnuty

Projevy nemoci závisejí na konkrétním postiženém orgánu. Těhotenství nezmění příznaky nádorového onemocnění, jen je může odsunout do pozadí a tumor je odhalen později.

Mezi varovné projevy patří například změna prsní tkáně, krvácení z rodidel, dlouhodobá únava, slabost, změna znaménka, přetrvávající bolest, neobvyklé zvětšování břicha nebo změny vyprazdňování. Klinická symptomatologie kolorektálního karcinomu je obvykle nespecifická a bývá přisuzována těhotenství.

Zhoubné nádory lze zjistit i při běžných těhotenských prohlídkách. Čím dříve jsou objeveny, tím úspěšnější je léčba. O všech nestandardních nebo přetrvávajících příznacích je třeba informovat gynekologa.

Diagnostika malignity během těhotenství

Diagnostika rakoviny během těhotenství může být náročná kvůli překrývajícím se symptomům mezi těhotenstvím a rakovinou, například nevolností, únavou nebo změnami prsní tkáně. Při vyšetření je nutné zohlednit zdraví matky i plodu a současně získat dostatek informací pro určení rozsahu onemocnění.

Pokud má lékař podezření na zhoubný nádor, odešle těhotnou na další vyšetření. Je přirozené se obávat, že může dojít k ohrožení dítěte, ale potřebné kontroly lze provádět s ohledem na bezpečnost plodu.

Ultrazvuk

Ultrazvukové vyšetření je v těhotenství jednou z hlavních diagnostických metod. Nevyužívá ionizující záření a často se používá jako první vyšetření při hodnocení prsu, štítné žlázy, ovaria, lymfatických uzlin nebo dalších orgánů.

Díky prenatální ultrazvukové diagnostice jsou ovariální nálezy často detekovány v časném stadiu, kdy jde většinou o benigní cysty. Přibližně 90 % cystických nádorů zmizí do druhého trimestru a u těchto nálezů stačí dokončit sledování.

Magnetická rezonance

U magnetické rezonance nebyla vlivem magnetické energie popsána poškození vyvíjejícího se plodu a toto vyšetření považujeme během těhotenství za bezpečné. V praxi by měla být magnetická rezonance indikována tehdy, když její přínos převáží teoretická rizika; v prvním trimestru by měla být indikována s obzvláštní obezřetností.

Kontrastní látka gadolinium může přecházet přes placentu a její dlouhodobý účinek na plod není znám. Podání gadolinia v těhotenství se proto považuje za relativně až absolutně kontraindikované, i když podle dostupných znalostí nebyl popsán jeho škodlivý účinek.

Rentgen, CT a PET

Diagnostické dávky ozáření jsou minimální a nemusí ovlivnit vývoj plodu. Pokud je to možné, je však vhodné dát přednost ultrazvuku a magnetické rezonanci před rentgenovým vyšetřením a CT.

Při rentgenovém vyšetření se umístěním ochranného štítu snižuje vystavení dítěte přímému záření. Při vyšetření pomocí CT může dojít k poměrně velkému poškození z ozáření plodu, a proto se CT v těhotenství používá jen při pečlivém zvážení jeho přínosu.

Obecně je dobré vyhnout se CT a PET vyšetření, tedy pozitronové emisní tomografii. Lékař však může v konkrétní situaci zvažovat vyšetření, pokud je nezbytné pro stanovení rozsahu život ohrožujícího onemocnění.

Biopsie a histologické vyšetření

Biopsie je nezbytná pro definitivní diagnózu a za vhodných podmínek ji lze provést i během těhotenství. U podezřelých nálezů je histologické ověření důležité, protože samotné zobrazovací vyšetření často nedokáže spolehlivě odlišit benigní a maligní proces.

U karcinomu prsu by měly být podezřelé nálezy, které přetrvávají déle než dva až čtyři týdny, vyšetřeny punkční biopsií. Při podezření na nádor děložního hrdla má po suspektním cytologickém nebo kolposkopickém nálezu následovat histologické ověření a testace HPV.

Po core-cut biopsiích v těhotenství nebo při kojení mohou vznikat závažné fistuly. Proto je třeba způsob a rozsah odběru volit individuálně podle charakteru nálezu a zkušenosti pracoviště.

Krevní testy a nádorové markery

Krevní testy mohou při diagnostice pomoci, jejich interpretace má však v těhotenství omezení. Řada nádorových markerů je v těhotenství fyziologicky zvýšená, a proto jejich hodnoty nemusí spolehlivě odrážet přítomnost malignity.

Stanovení CA125 nemá během těhotenství velký význam, protože je fyziologicky tvořen. Hodnoty mezi 1 000-10 000 U/ml po 15. týdnu těhotenství však často ukazují na maligní původ tumoru.

Vyšetření kostní dřeně

Při podezření na akutní leukémii musí proběhnout obzvláště rychlá hematologická diagnostika. Mezi využívané metody patří také odběr kostní dřeně, který umožňuje potvrdit diagnózu a určit typ hematologického onemocnění.

Specifika diagnostiky jednotlivých nádorů

Karcinom prsu

Karcinom prsu je během těhotenství často diagnostikován v pozdější fázi, přibližně od poloviny pátého do sedmého měsíce těhotenství, a zároveň ve vyšším stadiu než nádory diagnostikované u netěhotných. Důvodem je obtížnější vyšetření prsu, kdy jsou klinické symptomy chybně interpretovány jako fyziologické těhotenské změny.

Fyziologické změny prsní tkáně mohou maskovat rezistenci nebo jinou abnormalitu. Při přetrvávání rezistence déle než dva až čtyři týdny se doporučuje nejdříve ultrazvukové vyšetření, eventuálně mamografie s odstíněním nebo magnetická rezonance, a při vážnějším podezření bioptické ověření.

Histologicky se u karcinomu prsu v těhotenství častěji nacházejí nádory s prognosticky nepříznivými parametry, například negativitou estrogenových a progesteronových receptorů, zvýšenou pozitivitou HER2/neu, p53 a Ki67. Tyto nádory se mohou chovat poměrně agresivně, podobně jako nádory u mladých netěhotných pacientek.

Často se nacházejí také genetické predispozice pro karcinom prsu. Ve zvýšené míře se vyskytuje mutace genu BRCA2, který hraje důležitou roli při reparačních procesech DNA, a nosičky mutace BRCA1 mají rovněž zvýšené riziko nálezu karcinomu prsu během těhotenství.

Podle většiny autorů není statisticky významný rozdíl v celkovém přežití, pokud se porovná nádor diagnostikovaný v souvislosti s těhotenstvím s nádorem u kontrolní skupiny se srovnatelnými parametry. Pravděpodobně má tedy většinu nepříznivých charakteristik nádorů v těhotenství na svědomí spíše opožděná diagnostika.

Karcinom ovaria

Přibližně u 0,2-2 % těhotenství jsou diagnostikovány tumory ovaria. Ve většině případů se jedná o benigní cysty a pouze 1-6 % těchto nálezů tvoří karcinom ovaria.

Většina ovariálních nálezů je díky prenatální ultrazvukové diagnostice diagnostikována v první polovině těhotenství. Nádory velikosti 5-10 cm, které přetrvávají do druhého trimestru nebo vykazují známky malignity, by měly být odstraněny.

Ultrazvukové vyšetření suspektních nádorů by měl provádět lékař specializující se na onkogynekologické ultrazvukové vyšetřování. Rozhodnutí o indikaci operačního zákroku v graviditě by mělo být výrazně centralizováno a případná operace vyžaduje zkušený tým.

Karcinom děložního hrdla

Karcinom děložního hrdla je na rozdíl od pokročilých nálezů karcinomu prsu většinou diagnostikován v časných stadiích, protože vyšetření děložního hrdla patří k rutinním vyšetřením v těhotenství.

Cytologická a histologická diagnostika je v těhotenství poměrně náročná. Trofoblast placentární tkáně může například imitovat dysplazii děložního hrdla, takže suspektní cytologický nebo kolposkopický nález vyžaduje histologické ověření a testaci HPV.

Maligní melanom

Podezřelá pigmentózní léze by měla být během těhotenství vyšetřena podle pravidla ABCD a případně by měla být pacientka časně odeslána do dermatologické poradny. Časná diagnostika maligního melanomu příznivě ovlivňuje prognózu onemocnění.

• A - asymetrie: léze má nepravidelný, nesouměrný tvar.
• B - nepravidelné ohraničení: okraje léze nejsou pravidelné.
• C - různorodé zabarvení: objevují se proměnlivé hnědé a černé barevné odstíny.
• D - velikost: podezřelá může být léze větší než 5 mm.

Větší velikost léze nebo ulcerace jsou prognosticky nepříznivé známky. V průběhu těhotenství dochází k aktivaci a zvýšené produkci pigmentu v melanocytech, což často vede ke zvýraznění pigmentace mamily, pigmentace v mediální břišní čáře neboli linea fusca nebo ke vzniku hyperpigmentovaných oblastí na obličeji označovaných jako melasma.

Těhotenství samo o sobě nezvyšuje riziko vzniku melanomu. Není však uzavřena diskuse o tom, zda hormonální změny v těhotenství nepříznivě ovlivňují vznik a progresi melanomového onemocnění.

Kolorektální karcinom

Klinická symptomatologie kolorektálního karcinomu je obvykle nespecifická a bývá většinou přisuzována těhotenství. Stejně jako u netěhotných pacientek jsou k dispozici digitální vyšetření per rectum, test na okultní krvácení ve stolici a endoskopické vyšetření.

Lymfomy

Během těhotenství se může vyskytnout Hodgkinův i non-Hodgkinův lymfom. U pacientek s Hodgkinovou chorobou často během těhotenství chybějí typické B-symptomy, což může stanovení diagnózy ztížit.

Diagnóza Hodgkinovy choroby se většinou stanovuje stejně jako u netěhotných pacientek, tedy exstirpací suspektní lymfatické uzliny. Další postup závisí na typu lymfomu, jeho stadiu, rychlosti progrese a gestačním stáří.

Akutní leukémie

Výskyt akutní leukémie během těhotenství je velmi vzácný. Při podezření je však nutné provést obzvláště rychlou hematologickou diagnostiku, protože odklad léčby může být pro matku závažný.

U některých rychle progredujících hematologických malignit, například u akutní leukémie v prvním trimestru, může být výjimečně indikováno ukončení těhotenství za účelem zahájení neodkladné léčby.

Nádory štítné žlázy

Prevalence uzlů štítné žlázy je v těhotenství vysoká. Každý ultrazvukově suspektní uzel by měl být nehledě na těhotenství vyšetřen pomocí biopsie tenkou jehlou.

Karcinom štítné žlázy má obecně dobrou prognózu a pokud je odhalen v pozdním těhotenství, lze jeho léčbu často odložit až do porodu.

Léčba maligního onemocnění v těhotenství

Lékaři se snaží poskytnout stejně účinnou léčbu bez ohledu na to, jestli je žena těhotná, nebo není. Žena nesmí být penalizována za to, že je těhotná, a téměř ve všech případech lze i přes těhotenství zajistit adekvátní léčbu.

Každý terapeutický postup je třeba individualizovat a řešit týmově. Při rozhodování se zohledňuje typ nádoru, jeho diferenciace, velikost, stadium, rychlost růstu, přítomnost metastáz, celkový stav pacientky, gestační stáří plodu a přání těhotné pokračovat v těhotenství.

Léčba rakoviny během těhotenství vyžaduje multidisciplinární přístup, do kterého se podle situace zapojují porodníci, onkologové, onkogynekologové, hematologové, chirurgové, radiologové, pediatři, neonatologové a další specialisté.

Operace

Operační léčba může být indikována z diagnostických, stagingových i léčebných důvodů. Pokud se netýká reprodukčních orgánů těhotné, bývá většinou dobře tolerována matkou i plodem.

Menší výkony lze provádět v místním znecitlivění, zatímco větší nádory je třeba odstranit v celkové narkóze bez nutného ohrožení plodu. Již neplatí doporučení neoperovat v prvním trimestru; načasování zákroku se posuzuje individuálně podle naléhavosti a charakteru onemocnění.

Chemoterapie

Chemoterapie je nejčastější léčbou rakoviny v těhotenství. Některé chemoterapeutické režimy lze použít ve druhém a třetím trimestru, zatímco v prvním trimestru se jim obecně vyhýbá kvůli riziku teratogenity.

Podle uvedených doporučení lze chemoterapii podstoupit od 14. týdne gravidity; v některých specializovaných postupech je možné její zahájení od 12. týdne těhotenství za specifických opatření přizpůsobených probíhající graviditě.

V prvním trimestru může chemoterapie způsobit nitroděložní úmrtí nebo vrozené vady, a proto je obecnou tendencí chemoterapii v této fázi nepoužívat nebo ji posunout do období po ukončení organogeneze. V pozdějších trimestrech se posuzuje konkrétní léčivo, dávkování, typ nádoru a stav plodu.

Výzkum ukazuje, že děti matek, kterým byla podána chemoterapie, se po zdravotní stránce neliší od dětí zdravých žen. Nejnovější patnáctileté výzkumy ukazují, že děti maminek, které prošly onkologickou léčbou, se vyvíjejí zcela normálně.

Vzhledem k vysoké koncentraci chemoterapeutik v mateřském mléku je kojení v průběhu chemoterapie kontraindikováno.

Radioterapie

Během těhotenství není radioterapie obecně vhodná. I nízká dávka může poškodit vyvíjející se plod, a proto se léčebné ozařování v těhotenství obvykle nepoužívá.

Léčebné ozáření břicha je v těhotenství kontraindikováno. Poškození plodu závisí na dávce, typu tkáně a velikosti ozařovaného pole a může zahrnovat buněčnou smrt, kancerogenezi, genetické ovlivnění, hypotrofii plodu, mikrocefalii a mentální retardaci.

V naléhavých případech lze ozařovat nádor, který je vzdálený děloze. Pokud je radioterapie nutná, obvykle se čeká až do narození dítěte.

Hormonální léčba

Hormonální léčba se podává například u zhoubných nádorů prsu. V těhotenství může způsobit vrozené vady plodu, a proto je možná až po narození dítěte.

Cílená léčba a imunoterapie

Pro cílenou léčbu nejsou v těhotenství k dispozici dostatečná data. Cílená terapie a imunoterapie mají omezené využití a vyžadují pečlivé zvážení vzhledem k možným rizikům pro plod.

Je nutné těhotenství ukončit

Ve většině případů nebývá nutné těhotenství ukončit. Lékaři k tomuto kroku přistupují pouze tehdy, pokud je ohrožen život ženy a její stav vyžaduje neodkladné řešení, které nelze bezpečně odložit nebo provést během pokračující gravidity.

Ukončení těhotenství samo o sobě nezlepšuje prognózu zhoubného onemocnění. Umožňuje však zahájit léčbu, která je pro plod abortivní nebo teratogenní, například některé režimy chemoterapie nebo radioterapii.

Jen vzácně, například u akutní leukémie v prvním trimestru, je ukončení těhotenství indikováno za účelem zlepšení možnosti neodkladné léčby. Rozhodnutí musí zohlednit naléhavost onemocnění, možnosti léčby, gestační stáří, přání pacientky a rizika pro matku i plod.

Načasování léčby a porodu

Pokud je nádor odhalen jako velmi malý a pomalu rostoucí, může se s terapií počkat až na dobu po porodu. Naopak u rychle rostoucích nebo život ohrožujících nádorů může být nutné zahájit léčbu bez odkladu.

Načasování porodu může být upraveno podle léčebného plánu. V některých případech může být doporučen časný porod, aby bylo po narození dítěte možné zahájit agresivnější léčbu rakoviny.

Při plánování porodu je třeba zohlednit gestační stáří, stav plodu, stav matky, typ protinádorové léčby a čas poslední chemoterapie. O vedení porodu rozhoduje tým specialistů podle konkrétní klinické situace.

Specializovaná péče a psychologická podpora

Maligní onemocnění diagnostikované v těhotenství představuje pro pacientku, její rodinu i ošetřující lékařský tým extrémní psychickou a medicínskou zátěž. Rozhodování je obtížné, protože je nutné současně chránit zdraví matky, umožnit účinnou léčbu a podle možností zachovat probíhající těhotenství.

Při volbě terapie je nutné myslet na to, že ovlivňujeme dva životy, a proto by se léčbou měly zabývat specializované týmy a centra. Pacientka a její rodina potřebují srozumitelné informace o rizicích, přínosech a možných výsledcích jednotlivých postupů.

V České republice působí specializovaná Ambulance pro léčbu nádorových onemocnění v těhotenství ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Pracoviště se více než 20 let stará o těhotné ženy s různými typy nádorů, od gynekologických a hematologických malignit až po karcinom prsu, štítné žlázy a melanomy.

Tým specialistů úzce spolupracuje s mezinárodní sítí INCIP a jeho hlavním cílem je zachovat probíhající těhotenství. Historie této vysoce specializované péče v České republice sahá do roku 1998, kdy profesor Lukáš Rob podal vůbec první chemoterapii těhotné onkologické pacientce.

Od roku 2005 na tuto průkopnickou práci navázal profesor Michael Halaška. Dnes se onkologická léčba nastavuje tak, aby se co nejvíce blížila standardním postupům u netěhotných žen a maximalizovala šance na úplné uzdravení.

Těhotenství po onkologické léčbě

Specifickou otázkou je těhotenství po onkologické léčbě. Většina studií potvrdila takzvaný „healthy mother effect“, kdy u žen, které otěhotněly po onkologické léčbě, pozorujeme lepší prognózu než u žen bez následného těhotenství.

Tyto pozitivní výsledky jsou pravděpodobně ovlivněny tím, že otěhotní ženy, které představují vybranou skupinu pacientek s primárně lepší prognózou. Ženy se závažnějším onemocněním po léčbě často vůbec neotěhotní.

Několik studií se zabývalo nejvhodnějším odstupem mezi léčbou zhoubného nádoru a otěhotněním. Obecně se doporučuje odstup dvou let od ukončení léčby.

U žen, které otěhotněly mezi 6. a 24. měsícem od dokončení léčby, byla v jedné sledované skupině nalezena lepší prognóza než u žen, které otěhotněly do 6. měsíce, a to 78 % oproti 54 %.

Nejdůležitější je nepřehlížet přetrvávající nebo nestandardní příznaky a neodkládat potřebné vyšetření ze strachu z ohrožení plodu. Včasná diagnostika, individuálně naplánovaná léčba a péče specializovaného multidisciplinárního týmu umožňují ve většině případů usilovat o uzdravení matky i narození zdravého dítěte.

tags: #maligni #onemocneni #a #gravidita